Ozone

Центр здоровья и красоты

Жидкость в плевральной полости

Легкие со всех сторон окружены плотной соединительной тканью – плеврой, которая защищает органы дыхания, обеспечивает их движение и расправление во время вдоха и выдоха. Эта своеобразная сумка состоит из двух листков – наружного (париетального) и внутреннего (висцерального). Между ними есть небольшое количество постоянно обновляющееся стерильной жидкости, благодаря которой листки плевры скользят относительно друг друга.

При некоторых заболеваниях легких и других органов объем жидкости в плевральной полости увеличивается. Образуется плевральный выпот. Если причиной его появления становится воспаление листков плевры, такой выпот называют плевритом. Скопление жидкости в полости плевры встречается довольно часто. Это не самостоятельное заболевание, а лишь осложнение какого-то патологического процесса. Поэтому плевральный выпот и его частный случай – плеврит требуют тщательной диагностики.

Причины развития гидроторакса

Развитие болезни с жидкостью невоспалительного происхождения в плевральной полости возможно в случае появления нарушений, связанных с:

  • повышенной секрецией;
  • замедленным процессом всасывания.

Нарушения механизма образования и отхода жидкости наблюдается не только как самостоятельная патология, но и является последствием различных заболеваний.

Так, к первопричинам появления плеврального выпота относятся:

  1. Сердечная недостаточность – снижение функциональности механизма гемодинамики в большом и малом кругах кровообращения, образование застойных явлений крови, повышение уровня артериального давления. В ходе развития патологии наблюдается формирование местного отечного выпота.
  2. Почечная недостаточность – снижение уровня онкотического давления (ухудшение механизма поступления жидкостей из тканей в кровь), приводящего к пропусканию образований стенками капилляров в обратном направлении и появлению отеков.
  3. Перитонеальный диализ – процедура очистки крови, приводящая к местному поднятию жидкости и занесению её через поры диафрагмы в плевральную полость.
  4. Новообразования – нарушают механизма оттока лимфы и крови из плевральной полости.
  5. Нефротический синдром – нарушение работы почек, при котором наблюдается развитие отеков, массивная протеинурия, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гиперлипидемия.
  6. Цирроз печени – хроническое заболевание печени с выраженными структурными нарушениями.
  7. Асцит различного генеза – скопление большого объема свободной жидкости в брюшной полости.
  8. Алиментарная дистрофия – длительное голодание, провоцирующее выраженный недостаток микроэлементов. Гидроторакс при алиментарной дистрофии является результатом белковой недостаточности и т.н. белковых отеков, в том числе внутренних.
  9. Микседема – патология, проявляющаяся как нарушение процесса поступления гормонов щитовидной железы к тканям и органам.

Для устранения выпота необходимо также вылечить первопричину патологии.

Симптомы

К общим симптомам накопления жидкости в плевральной полости относятся:

  • одышка;
  • болевые ощущения в области грудной клетки;
  • сухой кашель;
  • отеки вокруг выпота;
  • нехватка кислорода;
  • повышение температуры;
  • изменение цвета кожи рук и ног (синюшность);
  • потеря аппетита.

Своевременная диагностика и начало лечения позволяет выделить признаки плеврита и других нарушений, непосредственно связанных с накоплением жидкости и предупредить дальнейшее ухудшение состояния.

Диагностика

Для выявления патологичного процесса используются следующие методы диагностики:

  • сбор анамнеза;
  • перкуссионное простукивание грудной клетки;
  • рентгенологическое исследование;
  • ультразвуковое исследование (УЗИ);
  • компьютерная томография (КТ);
  • пункция жидкости плевры.

После определения масштабов выпота и его природы лечащий врач может более уверенно составить план необходимого лечения, что значительно повышает скорость дальнейшей терапии.

Лечение гидроторакса

После завершения обследования и выявления причины и масштабов выпота возможно применение следующих мер терапии:

  • в случае скопления транссудата: устранение первопричины патологии;
  • в случае скопления экссудата: проведение антибактериального, противовирусного или противогрибкового лечения, использование противовоспалительных и противоотечных средств;
  • в случае скопления крови или лимфы: хирургическое вмешательство или другие методики устранения последствий повреждений.

После проведения основных мер лечения пациент остается под наблюдением врача для отслеживания возможных изменений.

Устранение признаков увеличения выпота применяется:

  • при устранении нарушений отхода транссудата — тактика ожидания (самостоятельный вывод жидкости посредством лимфатической системы);
  • при небольшом скоплении выпота — пункция (выведение жидкости путем прокола грудной клетки);
  • в случае обнаружения большого объема скопившейся жидкости и невозможности проведения пункции — дренаж;
  • при скоплении объема выпота, представляющего опасность для жизни человека или перехода жидкости во внутреннее пространство легких — срочное хирургическое вмешательство.

После проведения операции на коже больного могут остаться шрамы, однако этот метод остается единственным при больших объемах жидкости в плевральной полости. Стоит помнить, что главной целью терапии является восстановление дыхательной функции и предупреждение дальнейшего развития патологического процесса.

Схема проведения пункции и дренажа плевральной полости

Возможные осложнения и последствия

К возможным последствиям при недостаточном лечении или запоздалой диагностике относятся:

  • воспаление легких (при занесении экссудата из плевральной полости в полость легких);
  • нарушения работы сердца;
  • острая легочная недостаточность;
  • сердечная недостаточность;
  • почечная недостаточность;

Тяжелая форма последствий может привести к переходу пострадавшего в состояние комы, а также появляется высокий риск инвалидности или смерти. Для устранения осложнений больному требуется медицинская помощь, так как лечение таких патологий в домашних условиях является невозможным. В противном случае, при несоблюдении терапии, возникает высокий риск для жизни и здоровья человека.

Анализы и диагностика

Диагноз ставится на основании характерных жалоб, данных физикального обследования пациентов и результатов инструментального и лабораторного обследования, включающих:

  • Лучевую диагностику (УЗИ, рентгеноскопию/рентгенографию, компьютерную томографию).
  • Биохимические исследования крови.
  • Бактериологическую диагностику экссудата (ПЦР, микроскопия, посев на питательные среды).
  • Гистологическое исследование биоптата.

Формы плеврита

При таком состоянии как плеврит симптомы определяются количеством жидкости в плевральной полости. Если ее больше, чем в норме, говорят об экссудативной (выпотной) форме заболевания. Обычно она возникает в начале болезни. Постепенно жидкость рассасывается, на поверхности листков плевры образуются наложения из белка, участвующего в свертывании крови – фибрина. Возникает фибринозный, или сухой плеврит. При воспалении выпота изначально может быть мало.

Экссудативный плеврит

Состав жидкости может быть разным. Его определяют при плевральной пункции. По этому признаку выпот может быть:

  • серозный (прозрачная жидкость);
  • серозно-фибринозный (с примесью фибриногена и фибрина);
  • гнойный (содержит воспалительные клетки – лейкоциты);
  • гнилостный (вызван анаэробной микрофлорой, в нем определяются распавшиеся ткани);
  • геморрагический (с примесью крови);
  • хилезный (содержит жир, связан с патологией лимфатических сосудов).

Жидкость может перемещаться в плевральной полости свободно или быть ограниченной сращениями (спайками) между листками. В последнем случае говорят об осумкованном плеврите.

В зависимости от расположения патологического очага различают:

  • верхушечный (апикальный) плеврит,
  • расположенный на реберной поверхности легких (костальный);
  • диафрагмальный;
  • в области средостения – участка между двумя легкими (парамедиастинальный);
  • смешанные формы.

Выпот может быть односторонним или поражать оба легких.

Классификация

Единая классификация плевритов отсутствует. Наиболее часто клиницисты используют классификацию Н.В. Путова, согласно которой за основу положен ряд факторов.

По этиологии выделяют:

  • Инфекционные.
  • Асептические
  • Идиопатические (неясной этиологии) плевриты.

По инфекционному возбудителю – стафилококковый, стрептококковый, туберкулезный, пневмококковый, и др.

По наличию/характеру экссудата:

  • Фибринозный (сухой).
  • Экссудативный.

По характеру выпота экссудативный плеврит подразделяется на серозный, гнойный, серозно-фибринозный, гнилостный, холестериновый, геморрагический, хилезный, эозинофильный, смешанный.

По течению воспалительного процесса: острый, подострый, хронический.

По локализации выпота выделяют: диффузный и ограниченный (осумкованный), который в свою очередь подразделяется на диафрагмальный, верхушечный, пристеночный, междолевой, костодиафрагмальный, парамедиастинальный.

По объему поражения: левосторонний/правосторонний и двусторонний плеврит.

Причины

При таком состоянии как плеврит симптомы неспецифичны, то есть мало зависят от причины болезни. Однако этиология во многом определяет тактику лечения, поэтому важно ее вовремя определить.

Чем может быть вызван плеврит или плевральный выпот:

  • Главная причина скопления жидкости – туберкулез легких или лимфоузлов, расположенных в грудной полости.
  • На втором месте – пневмония (воспаление легких) и ее осложнения (абсцесс легкого, эмпиема плевры).
  • Другие инфекционные заболевания органов грудной клетки, вызванные бактериями, грибами, вирусами, микоплазмой, риккетсией, легионеллой или хламидией.
  • Злокачественные опухоли, поражающие саму плевру или другие органы: метастазы новообразований разной локализации, мезотелиома плевры, рак легких, лейкоз, саркома Капоши, лимфома.
  • Болезни пищеварительных органов, сопровождающиеся выраженным воспалением: панкреатит, абсцесс поджелудочной железы, поддиафрагмальный или внутрипеченочный абсцесс.
  • Многие болезни соединительной ткани: системная красная волчанка, ревматоидный артрит, синдром Шегрена, гранулематоз Вегенера.
  • Поражение плевры, вызванное употреблением лекарственных препаратов: амиодарон (кордарон), метронидазол (трихопол), бромокриптин, метотрексат, миноксидил, нитрофурантоин и другие.
  • Синдром Дресслера – аллергическое воспаление перикарда, которое может сопровождаться плевритом и возникает при инфаркте, после операций на сердце или в результате травмы грудной клетки.
  • Тяжелая почечная недостаточность.

При каких типах рака возникает гидроторакс?

К скоплению жидкости в плевральной полости могут приводить разные виды злокачественных опухолей:

  • рак легкого;
  • рак молочной железы;
  • ходжкинские и неходжкинские лимфомы;
  • рак яичника;
  • лейкемия;
  • меланома;
  • мезотелиома (злокачественная опухоль плевры);
  • рак матки и ее шейки;
  • рак желудка;
  • саркомы.

Клинические проявления

Если у пациента имеется плевральный выпот или плеврит, симптомы болезни обусловлены сдавлением легочной ткани и раздражением чувствительных нервных окончаний (рецепторов), расположенных в плевре.

Главная жалоба – боль в грудной клетке. Она имеет такие характеристики:

  • возникает внезапно;
  • усиливается при кашле и глубоком вдохе;
  • нередко ограничивает движения (больной не может лечь на спину из-за боли);
  • острая, колющая;
  • может ослабевать в положении лежа на больном боку;
  • часто сопровождается сильным сухим кашлем.

При накоплении жидкости между листками плевры они расходятся, и боль ослабевает. Однако нарастает сдавление легочной ткани, что ведет к появлению и усилению одышки.

При экссудативном плеврите обычно отмечается лихорадка, при сухом температура тела повышается до 37,5 – 38 градусов. Если выпот невоспалительный, температура тела не повышается.

Для сухого плеврита больше характерно острое начало. Выпотной сопровождается постепенным накоплением жидкости и более медленным развитием симптомов.

Другие жалобы связаны с основным заболеванием, вызвавшим скопление жидкости в полости плевры.

При осмотре больного врач может обнаружить такие физикальные данные:

  • вынужденная поза лежа на больном боку или наклонившись в эту сторону;
  • отставание половины грудной клетки при дыхании;
  • частое поверхностное дыхание;
  • может определяться болезненность мышц надплечий;
  • шум трения плевры при сухом плеврите;
  • притупление перкуторного звука при выпотном плеврите
  • ослабление дыхания при аускультации (прослушивании) на стороне поражения.

Вероятные осложнения плеврита:

  • спайки и ограничение подвижности легкого;
  • дыхательная недостаточность;
  • эмпиема плевры (гнойное воспаление плевральной полости, требующее интенсивного лечения в хирургическом стационаре).

Плеврит у детей

Симптоматика плеврита у детей аналогична взрослым. У детей поражение плевры практически никогда не бывает изолированным и наиболее часто является осложнением пневмонии. Спецификой плеврита у детей является большая частота (встречаемость) гнойного плеврита. Так у детей в возрасте до 5 лет на его долю приходится 2/3 всех случаев диагностированного выпотного плеврита. Лечение принципиально не отличается, а его основой является рациональная антибиотикотерапия с учетом возраста/веса ребенка.

Диета

Как правило назначается диетическое питание, соответствующее основному заболеванию, вызвавшего плеврит. Например, при парапневмоническом плеврите назначается Диета при пневмонии, питание при воспалении легких, при плеврите туберкулезного генеза назначается Диета при туберкулезе легких и т.д. В том случае, если симптоматика плеврита выходит на первый план назначается диета, направленная на снижение воспалительной экссудации и повышенной реактивности плевры. Диета должна содержать физиологическую норму белка с ограничением углеводов до 200—250 г употребления свободной жидкости до 500—700 мл и поваренной соли до 3—5 г. Исключаются все пищевые продукты, усиливающие жажду (копчености, соленья, экстракты, консервы и др.).

Профилактика

Профилактика плевритов сводится к предупреждению и своевременному/адекватному лечению заболеваний, лежащих в основе их развития: острой пневмонии, ревматизма, туберкулеза, а также повышению общей сопротивляемости организма.

Последствия и осложнения

К осложнениям плеврита относятся: образование спаек, кальциноз плевры, эмпиема плевры, дыхательная недостаточность по рестриктивному типу. Особенно часто осложнения развиваются при эмпиемах плевры и парапневмонических плевритах. Так, осложнениями эмпиемы плевры могут быть: хронизация патологического процесса, развитие плеврокожных/бронхоплевральных свищей, гнойного перикардита, флегмоны стенки грудной клетки, сепсиса.

Прогноз

Прогноз при плевральных выпотах определяется основным заболеванием. При этом, развитие плеврального выпота ухудшает прогноз основного заболевания. При сухих плевритах прогноз благоприятный. Неблагоприятный прогноз связан преимущественно с метастатическим плевритом и плевритом туберкулезной этиологии.

Список источников

Помимо клинического осмотра врач назначает дополнительные методы исследования – лабораторные и инструментальные.

Изменения в общем анализе крови связаны с основным заболеванием. Воспалительная природа плеврита может обусловить увеличение СОЭ и количества нейтрофилов.

Плевральная пункция

Основа диагностики плеврита – плевральная пункция и исследование полученного выпота. Некоторые особенности жидкости, позволяющие определить тот или иной вид патологии:

  • белок более 30 г/л – воспалительный выпот (экссудат);
  • соотношение белок плевральной жидкости / белок плазмы более 0,5 – экссудат;
  • соотношение ЛДГ (лактатдегидрогеназа) плевральной жидкости / ЛДГ плазмы более 0,6 – экссудат;
  • положительная проба Ривальта (качественная реакция на белок) – экссудат;
  • эритроциты – возможна опухоль, инфаркт легкого или его травма;
  • амилаза – возможны заболевания щитовидной железы, травма пищевода, иногда это является признаком опухоли;
  • рН ниже 7,3 – туберкулез или опухоль; менее 7,2 при пневмонии – вероятна эмпиема плевры.

В сомнительных случаях при невозможности поставить диагноз другими методами, используется операция – вскрытие грудной клетки (торакотомия) и взятие материала непосредственно из пораженного участка плевры (открытая биопсия).

Рентгенограмма при плеврите

Инструментальные методы:

  • рентгенография легких в прямой и боковой проекциях;
  • оптимальный вариант – компьютерная томография, позволяющая увидеть детальное изображение легких и плевры, диагностировать болезнь на ранней стадии, предположить злокачественный характер поражения, проконтролировать плевральную пункцию;
  • ультразвуковое исследование помогает точно установить объем накопившейся жидкости и определить наилучшую точку для проведения пункции;
  • торакоскопия – исследование плевральной полости с помощью видеоэндоскопа через небольшой прокол в грудной стенке, позволяющее осмотреть листки плевры и взять биопсию из пораженного участка.

Больному назначается ЭКГ для исключения инфаркта миокарда. Исследование функции внешнего дыхания проводится для уточнения выраженности дыхательных расстройств. При большом выпоте ЖЕЛ и ФЖЕЛ снижаются, показатель ОФВ1 остается в норме (рестриктивный тип нарушений).

Как диагностируют плеврит?

Во время приема у врача вам нужно будет рассказать о ваших симптомах, о том, как и когда они возникли, как изменялись со временем. Доктор попросит перечислить заболевания, которые вы перенесли в течение жизни, особенно в последнее время. Затем будет произведен осмотр. Врач осмотрит и ощупает вашу грудную клетку, прослушает легкие и сердце при помощи фонендоскопа.

Рентгенография поможет выявить плеврит, оценить количество жидкости в грудной клетке, иногда — обнаружить метастазы опухоли в плевре и лимфатических узлах.

Компьютерная томография помогает более точно выявить причину, степень распространённости опухолевого плеврита и вызвавших его специфических изменений. В некоторых случаях врач может назначить УЗИ.

Обязательный метод диагностики — диагностическая плевральная пункция. Её проводят, если жидкости в плевральной полости не очень много, и нет состояния, угрожающего жизни. Врач вводит в грудную клетку иглу, получает некоторое количество жидкости и отправляет на исследование в лабораторию.

Если жидкости в плевральной полости много, и имеется состояние, угрожающее жизни, пациенту нужная срочная помощь. Проводят плевроцентез — процедуру, во время которой из грудной клетки удаляют как можно больше жидкости. Часть её отправляют на анализ.

Если после обследования диагноз остается неясен, врач-онколог и анестезиолог-реаниматолог могут принять решение о проведении видеоторакоскопии. В грудную клетку вводят специальный инструмент с видеокамерой — торакоскоп, — и осматривают грудную клетку изнутри. Во время видеоторакоскопии можно провести биопсию — получить фрагмент опухоли или подозрительного участка и отправить в лабораторию для изучения под микроскопом. Обычно после этого удается установить точный диагноз.

Лечение

Лечение плеврита в первую очередь зависит от его причины. Так, при туберкулезной этиологии необходимо назначение противомикробных средств; при опухоли – соответствующая химиотерапия или облучение и так далее.

Если у пациента имеется сухой плеврит, симптомы можно облегчить путем бинтования грудной клетки эластическим бинтом. На больную сторону можно прикладывать небольшую подушечку, чтобы прижать раздраженные листки плевры и обездвижить их. Чтобы избежать сдавления тканей, необходимо перебинтовывать грудь дважды в день.

Жидкость в плевральной полости, особенно при ее большом количестве, удаляют с помощью плевральной пункции. После взятия пробы на анализ оставшуюся жидкость постепенно удаляют с помощью вакуумного пластикового пакета с вентилем и шприцом. Эвакуацию выпота нужно проводить медленно, чтобы не вызвать резкого снижения давления.

При воспалительной природе плеврита назначают антибиотики. Так как результат плевральной пункции, позволяющий определить чувствительность возбудителя болезни к антимикробным средствам, готов только через несколько дней, терапию начинают эмпирически, то есть основываясь на данных статистики и медицинских исследований о наиболее вероятной чувствительности.

Основные группы антибиотиков:

  • защищенные пенициллины (амоксиклав);
  • цефалоспорины II – III поколений (цефтриаксон);
  • респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин).

При почечной, сердечной недостаточности или циррозе печени для уменьшения выпота используют мочегонные (урегит или фуросемид), часто в сочетании с калийсберегающими диуретиками (спиронолактон).

Назначают противовоспалительные препараты (НПВС или короткие курсы глюкокортикоидов) и средства от кашля центрального действия (Либексин).

При сухом плеврите в начале болезни можно использовать спиртовые компрессы на пораженную область, а также электрофорез с хлоридом кальция. Физиолечение при экссудативном плеврите может быть назначено при рассасывании жидкости – парафиновые аппликации, электрофорез с хлоридом кальция, лечение магнитным полем. Затем назначается массаж грудной клетки.

Рекомендуется санаторно-курортное лечение (Краснодарский край, Крым, побережье Азовского моря).

Фрагмент популярной передачи, посвященный плевриту:

Методы лечения плеврита при онкологических заболеваниях

Если в плевральной полости находится много жидкости, и ее нужно срочно удалить, проводят плевроцентез (торакоцентез). Под местной анестезией в межреберном промежутке вводят специальную иглу и выводят через нее экссудат. После этого в плевральной полости может быть оставлен катетер для постоянного оттока жидкости. Наружный конец катетера соединяют со специальным мешком.

Плевроцентез проводят под контролем ультразвука. Процедура помогает временно улучшить состояние больного, но не решает основную проблему, не устраняет причину скопления жидкости в плевральной полости. Для этого требуются другие виды лечения.

Химиотерапия

Многим пациентам помогает системная химиотерапия. Примерно в 60% случаев плеврит, связанный с онкологическими заболеваниями, исчезает на фоне введения химиопрепаратов.

Плевродез

Если химиопрепараты неэффективны, и гидроторакс продолжает прогрессировать, несмотря на лечение, прибегают к плевродезу. В плевральную полость вводят препараты, которые вызывают склеивание листков плевры, в результате между ними исчезает пространство, в котором могла бы скапливаться жидкость.

Раньше с целью плевродеза в плевральную полость вводили тальк, доксициклин. В настоящее время эти препараты не применяют, потому что пациенты плохо их переносят и испытывают после процедуры боли. Современные врачи применяют химиопрепараты и иммунопрепараты. Это помогает убить двух зайцев: лекарство уничтожает раковые клетки и склеивает листки плевры, предотвращая скопление жидкости.

Из химиопрепаратов применяют: 5-фторурацил, этопозид, цисплатин, доксорубицин, блеомицин.
Плевродез с помощью иммунопрепаратов наиболее эффективен. С гидротораксом удается справиться в 90–94% случаев. Иммунопрепараты могут уничтожать опухолевые клетки, против которых бессильны химиопрепараты. Применяют рекомбинантный интерлейкин-2, LAK-клетки и их сочетание.

Для контроля эффективности лечения врач оценивает состояние пациента, изменение объема жидкости в плевральной полости, результаты ее цитологического анализа. Цитологическое исследование обычно проводят трижды: до начала лечения, примерно в его середине и по завершении.

Запись на консультацию круглосуточно

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Наверх