Ozone

Центр здоровья и красоты

Границы сердечной тупости при гипертонической болезни

Содержание

Гипертоническая болезнь 3 степени (история болезни)

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости.

Граница

Местонахождение

Правая

на 0,5 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье

Левая

На 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье

Верхняя

В 3-м межреберье по l.parasternalis

границы абсолютной сердечной тупости

Правая

Левого края грудины в 4 межреберье

Верхняя

У левого края грудины на 4 ребре

Левая

на 0,5см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье

Ширина сосудистого пучка – 6см.

Поперечник сердца – 17см (12см).

Длинник сердца – 15см (13см).

Конфигурация сердца – митральная.

Аускультация сердца: I тон на верхушке ослаблен, выслушивается систолический шум. На основании II тон громче I. Выслушивается до 2-3 экстрасистол в минуту. Систолический шум хорошо прослушиваемый на верхушке и точке Боткина. На сосуды шеи и в подмышечную область не распространяется.

Пульс 80 ударов в минуту, неритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения, одинаковый на правой и левой руке. ЧСС-80.

Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная артерия) нормального наполнения. Вены безболезненны, без варикозных расширений.

При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий. АД 190/110 мм. Рт. Ст.

Система органов пищеварения. Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

ЖИВОТ. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствует. Над желудком и кишечником перкуторный звук тимпанический. Нижняя граница желудка на 3-4см выше пупка. Жидкость в брюшной полости не обнаруживается.

При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.

Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска, видимой перистальтики не отмечается. Кишечник. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется.

Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из под реберной дуги не выходит. Границ печени по Курлову 9,8,7.Желчный пузырь не прощупывается, область проекции болезненна, отмечаются положительные симптомы Ортнера и Образцова-Мерфи. Селезенку пропальпировать не удалось. При перкуссии: верхний полюс — IX ребро; нижний полюс — Х ребро. Поджелудочная железа не прощупывается.

Мочеполовая система. Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, поколачивание по поясничной области безболезненно. Мочеиспускание затруднено.

Нервно-психический статус. Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Зрение ослаблено.

Предварительный диагноз и его обоснование.

На основании жалоб больного на головокружения, сердцебиение; на основании данных анамнеза заболевания, где сказано о том, что больной в течение 15 лет страдает гипертонической болезнью (АД = 190/110 мм рт.ст.); на основании данных анамнеза жизни, которые говорят, что мать и отец больного страдали гипертонической болезнью; на основании данных объективного осмотра: расширение границ сердца влево, — можно поставить предварительный диагноз основного заболевания: гипертоническая болезнь III ст., тяжёлая артериальная гипертензия.

Перейти на страницу: 1 2 3 4 5 6

ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Заключение:

Повышение эритроцитов, ширины распределения эритроцитов.

Биохимический анализ крови.

Вывод: повышены — триглицериды, общий холестерин, ЛПНП — признаки ИБС, атеросклероза

Серология 04.10.2013.

HBs АГ — отр.

Анти — HC АТ — отр.

Анти — TP АТ — отр.

АТ на ВИЧ — отр.

Общий анализ мочи: 28.09.2013

Удельный вес

Реакция

5,5

Белок

Не обнаружено

Глюкоза

Не обнаружено

билирубин

Не обнаружено

Кетоновые тела

Не обнаружено

Реакция на кровь

Не обнаружено

Желчные пигменты

Не обнаружено

Уробилиноиды

Не обнаружено

Эпителий-плоский

Не обнаружено

Лейкоциты

0-1 в п. з.

Цилиндры гиалиновые

Не обнаружено

Эритроциты неизмененые

0-1 в п. з.

Бактерии

Слизь

немного

Заключение: в норме

Коагулограмма 30.09.2013.

МНО

0,991

0,8 — 1,2

Протромбиновый индекс

103%

70 — 130%

АЧТВ

24,3

25,0-35,0 сек

Фибриноген

3,247

2,0 — 4.0 г/л

Заключение: понижен АЧТВ

Коагулограмма 04.10.2013.

МНО

0,991

0,8 — 1,2

Протромбиновый индекс

103%

70 — 130%

АЧТВ

27,1

25,0-35,0 сек

Фибриноген

3,517

2,0 — 4.0 г/л

Заключение: в пределах нормы

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ 04.10.2013

Заключение: АОРТА: неуплотнена, нераширена-3,6; ЛЕВОЕ ПРЕДСЕРДИЕ: СК увеличено — 4,0; ПОЛОСТЬ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА: нерасширенна КДР-5,0 КСР-3,4 Сократимость миокарда левого желудочка: удовлетворительная, фракция выброса ЛЖ (Simpson) 55%. Зоны асинергии: не выявлены Межжелудочковая перегородка: СК утолщена 1,1-1,2 см Задняя стенка левого желудочка: 0,9 см Аортальный клапан: створки не уплотнены Амплитуда раскрытия: нормальная: 2,1 см Митральный клапан: створки не уплотнены. Противофаза: есть ЛА=2,8 Правый желудочек: расширен 4,1 см, апик.4\х камер 4,0 см. Правое предсердие: увеличено апик.4\х камер.4,6 х 5,1 см Признаки легочной гипертензии: есть СДЛА 40 мм. Перикардиальный выпот: не определяется. Допплерэхокардиография: Патологические потоки в полостях сердца выявлены: Признаки недостаточности: митрального 0-1 Трикуспидального 2 Легочного клапана 0-5 Признаки шунтирования крови: на уровне желудочков сброс крови слева направо d=5-6 мм. Рост: 175 см Вес: 70 кг Тахикардия: 110-120 Заключение: ВПС: перемембранезный дефект МЖП, с постоянным перетоком крови слева направо, д-5-6 мм. Дилатация правых камер. Сократимость ЛЖ в пределах нормы. Расширение ветвей легочной артерии. Умеренная легочная гипертензия — СДЛА=40 мм рт. ст.

УЗИ щитовидной железы 03.10.2013.

Заключение:

Перешеек — 5 мм

Структура не изменена.

Правая доля — 20х17х42х мм.

Структура изменена, неоднородная по плотности, образований нет.

Левая доля — 18х17х42х мм.

Структура изменена, неоднородная по плотности, образований нет.

Шейные лимфоузлы не увеличены.

ЭКГ 03.10.2013.

Заключение: Синусовая брадикардия с ЧСС 58 ударов в мин. По сравнения с ЭКГ от 27.09.13 единичная желудочковая extr на вдохе, в остальном без убедительной динамики.

Реакция Вассермана 02.10.2013 — отрицат.

Консультация окулиста 03.10.2013.

Заключение: гипертоническая ангиопатия сетчатки

Желчный пузырь не увеличен, 69х24 мм, конкременты не определяются, стенки не утолщены с признаками холестер, в просвете определяется небольщой осадок.

Желчные протоки не расширены, холедох 4 мм, конкременты не определяются.

Поджелудочная железа не увеличена, головка 23мм, тело 16мм, хвост 18 мм. Структура однородная, очаговые образования не выявляются, вирсунгов проток не расширен.

Селезенка не увеличена, 109х50 мм, однородная.

Почка правая не увеличена, 122х43 мм, не опущена, паренхима 19 мм, не изменена, члс не расширена, конкременты не определяются, мочеточник не расширен.

Почка левая не увеличена, 123х49 мм, не опущена, паренхима 19 мм, не изменена, члс не расширена, конкременты не определяются, мочеточник не расширен.

Свободной жидкости в брюшной полости нет.

Суточное мониторирование ЭКГ: ритм синусовый, временами нерегулярный. Средняя суточная чсс — 105 уд/мин, единичные суправентрикулярные экстрасистолы. Максимальное ускорение синусового ритма до 192 уд/мин зарегистрировано в: час (ходьба), сопровождалось одышкой, головокружением. Минимальная чсс — уд/мин (03: 46 час) — QT-416 ms. Уровень с. ST за время мониторирования ЭКГ без отрицательной динамики, в ночные часы прослеживаются эпизоды альтернации зубца Т (1). По анализу суточной ВСР наблюдается повышение основного уровня функционирования синусового узла, ЦИ-1,60 усиленный циркадный профиль чсс.

Основной: Гипертоническая болезнь II ст, Артериальная гипертензия III ст, риск сердечно-сосудистых заболеваний, Ишемическая болезнь сердца. Атеросклеротический кардиосклероз.

На основании жалоб больного: — на головную боль, общую слабость.

На основании обьективного осмотра: При пальпации верхушечный толчок определяется в 5 межреберье на среднеключичной линии, усилен. АД 140/70 мм. рт. ст.

Биохимический анализ крови. Вывод: повышены — триглицериды, общий холестерин, ЛПНП — признаки ишемической болезни сердца, атеросклероза.

ЭКГ 03.10.2013. Заключение: Синусовая брадикардия с ЧСС 58 ударов в мин. По сравнения с ЭКГ от 27.09.13 единичная желудочковая extr на вдохе, в остальном без убедительной динамики.

Заключение: гипертоническая ангиопатия сетчатки

Желчный пузырь не увеличен, 69х24 мм, конкременты не определяются, стенки не утолщены с признаками холестер, в просвете определяется небольщой осадок.

Поджелудочная железа не увеличена, головка 23мм, тело 16мм, хвост 18 мм. Структура однородная, очаговые образования не выявляются, вирсунгов проток не расширен.

Почка правая не увеличена, 122х43 мм, не опущена, паренхима 19 мм, не изменена, члс не расширена, конкременты не определяются, мочеточник не расширен.

Метопролол 0.0025 по 1 таблетке 2 раза в день. Бета-адреноблокатор. Показание у больного: Артериальная гипертензия, нарушение ритма сердца.

Индапамид 0.0025 по 1 таблетке 1 раз в день. Антигипертензивный препарат. Показание у больного: Артериальная гипертензия.

Эналаприл 0.005 по 1 таблетке 2 раза в день. Ингибитор АПФ. Показание у больного: Артериальная гипертензия. Используется в составе комбинированной терапии.

Аспирин 0,5 ј таб 1 раз в день утром. НПВС. Антиагрегант. Показание у больного: для симптоматического облегчения головной боли.

Магния Сульфат 25% в/кап 0.5. Показание у больного: артериальная гипертензия (в т. ч. гипертонический криз).

Калия Хлорид 0,9% 200,0. Показание у больного: Нарушения сердечного ритма.

Соблюдение диеты, стол № 10. Способствует улучшению кровообращения, функции сердечнососудистой системы, печени и почек, нормализации обмена веществ, щажению сердечнососудистой системы и органов пищеварения.

Планируется проведение суточного монитор ЭКГ по Холтеру, консультация офтальмолога. Плановая терапия.

Продолжение терапии.

Коагулограмма в пределах нормы. На ЭКГ: Ритм синусовый, не регистрируется Жэс. По ЭХО — КГ 04.10.2013.: АГ 1 ст. ОТН 1 ст.

Больной, 58 лет, находился на лечении в первом терапевтическом отделении Мариинской больницы.

Условия труда: Работа связана со стрессом.

Перенесенные (сопутствующие) заболевания: ОИМ, ОИМК, сахарный диабет, язвенная болезнь и операции — больной отрицает.

Обьективный осмотр: При пальпации верхушечный толчок определяется в 5 межреберье на среднеключичной линии, усилен. АД 140/70 мм. рт. ст.

Заключение: ВПС: перемембранезный дефект МЖП, с постоянным перетоком крови слева направо, д-5-6 мм. Дилатация правых камер. Сократимость ЛЖ в пределах нормы. Расширение ветвей легочной артерии. Умеренная легочная гипертензия — СДЛА=40 мм рт. ст.

Узнайте больше …

Приготовление лекарственных препаратов в домашних условиях
Из приобретенного в аптеке или самостоятельно заготовленного растительного сырья в домашних условиях можно готовить только такие лекарственные препараты, которые не требуют специального оборудования и сложных аппаратов. К таким препаратам относятся водные настои и отвары, спиртовые и водочные настойки, экстракты, соки. …

Прогноз выздоровления зависит от назначенной терапии и соблюдения пациентом врачебных рекомендаций.

1. Внутренние болезни: учебник в 2 т. / под редакцией Н.А. Мухина. — М.: ГЕОТАР-Медиа, 2005г

2. Внутренние болезни. Маколкин В.И., Овчаренко С.И. — М.: Медицина, 2005

3. Синдромы в кардиологии Ефремушкин Г.Г. и др. — Барнаул: АГМУ, 2004

4. Журнал «Кардиология» 2000, №4, 5, ст. лечение ГБ

5. Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней Шулутко Б.И., Макаренко С.В., С. — Петербург, 2005

6. Лекарственные средства. Машковский М.Д. — М.: ООО «Издательство Новая Волна», 2005

Размещено на Allbest.ru

Министерство здравоохранения и социального развития РФ

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра госпитальной и поликлинической терапии с курсами профболезней и эндокринологии

Заведующий кафедрой:

Преподаватель:

Куратор:

Anamnesis morbi

Больной считает себя с 2009 года, когда впервые стали появляться головные боли по всей голове и головокружение, сопровождаемые повышением АД до 125/80 мм.рт.ст. (при офисном АД=90/60 мм.рт.ст.). Принимала андипал 1 таблетку. Отмечала улучшение. К врачам не обращалась.

За последний месяц отмечает ухудшение. Головные боли и головокружение стали появляться 2-3 раза в неделю, стал появляться звон в ушах и мелькание мушек перед глазами, АД при этом поднималось до 180/90 мм.рт.ст. Принимала гипотиазид 14,5 мг (1/2 таблетки)и коронал 5 мг при повышении АД. Отмечала улучшение.

Последнее ухудшение – 20.09.2010г. На фоне головной боли по всем участкам, звона в ушах, мелькания мушек перед глазами, головокружения АД повысилось до170/90 мм.рт.ст. Больная вызвала «скорую помощь», по которой была госпитализирована в АККД для постановки диагноза и подбора адекватной терапии.

Anamnesis vitae

Родилась 2 июля 1958 году в г. Барнауле. Восполительными заболеваниями дыхательных путей в детстве болела редко. Корью, краснухой, и паротитом не болела.

Последние 15 лет занимает должность заведующей магазином.

Курит в течении 20 лет по 15 сигарет в день. ИК=20*15/20=15 (пачка/лет)

Перенесла тубекрулез в 19 году. Снята с учета в 1991 г.

Страдает хроническим пиелонефритом с 16 лет.

Перенесла операции:

1975г. – операция по поводу МКБ.

Замужем, имеет двоих детей.

Наличие ОИМ, ОНМК – больная отрицает.

Со слов больной – инфекционным гепатитом, венерическими заболеваниями не страдала.

В настоящее время социальные условия жизни удовлетворительные, живет в благоустроенной квартире, домашних животных нет.

Эпидемиологический анамнез: контакта с инфекционными больными и высоколихорадящими больными не имела.

Трансфузионный анамнез: со слов больной, переливание крови не проводилось.

Аллергологический анамнез: аллергических реакций на лекарственные препараты не отмечала.

Хронические интоксикации: не отмечает.

Наследственность: отягощена – отец больной страдает гипертонической болезнью.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Наверх