Ozone

Центр здоровья и красоты

Фармакологическое действие Магнезии на организм в зависимости от формы и способа ее приема

  • Применение вещества Магния сульфат
  • Противопоказания
  • Ограничения к применению
  • Применение при беременности и кормлении грудью
  • Побочные действия вещества Магния сульфат
  • Взаимодействие
  • Передозировка
  • Пути введения
  • Меры предосторожности вещества Магния сульфат
  • Взаимодействия с другими действующими веществами
  • Торговые названия

Структурная формула

Русское название

Магния сульфат

Латинское название вещества Магния сульфат

Magnesii sulfas (род. Magnesii sulfatis)

Брутто-формула

MgSO4

Фармакологическая группа вещества Магния сульфат

  • Макро- и микроэлементы
  • Вазодилататоры
  • Седативные средства

Нозологическая классификация (МКБ-10)

  • E61.2 Недостаточность магния
  • E61.7 Недостаточность многих элементов питания
  • F10.2 Синдром алкогольной зависимости
  • G40.9 Эпилепсия неуточненная
  • I10 Эссенциальная (первичная) гипертензия
  • I15 Вторичная гипертензия
  • I47.2 Желудочковая тахикардия
  • I49 Другие нарушения сердечного ритма
  • K59.0 Запор
  • K81 Холецистит
  • K82.8.0* Дискинезия желчного пузыря и желчных путей
  • K83.0 Холангит
  • K94* Диагностика заболеваний ЖКТ
  • O15 Эклампсия
  • O60 Преждевременные роды
  • R25.2 Судорога и спазм
  • R29.0 Тетания
  • R33 Задержка мочи
  • R45.7 Состояние эмоционального шока и стресса неуточненное
  • T56.0 Токсическое действие свинца и его соединений
  • T56.1 Токсическое действие ртути и ее соединений
  • T57.0 Токсическое действие мышьяка и его соединений
  • T57.8 Токсическое действие других уточненных неорганических веществ
  • Z54 Период выздоровления

Код CAS

7487-88-9

Характеристика вещества Магния сульфат

Бесцветные призматические кристаллы, выветривающиеся на воздухе. Очень легко растворимы в воде (1:1 в холодной и 3,3:1 в кипящей); практически нерастворимы в этаноле. Водные растворы имеют горько-соленый вкус.

Фармакология

Фармакологическое действие — токолитическое, спазмолитическое, противосудорожное, слабительное, гипотензивное, антиаритмическое, вазодилатирующее, желчегонное, седативное.

Магний является физиологическим антагонистом кальция и способен вытеснять его из мест связывания. Регулирует обменные процессы, нейрохимическую передачу и мышечную возбудимость, препятствует поступлению ионов Ca2+ через пресинаптическую мембрану, снижает количество ацетилхолина в периферической нервной системе и ЦНС. Внутриклеточный дефицит Mg2+ способствует развитию желудочковых аритмий. При инъекционном введении блокирует нервно-мышечную трансмиссию (в больших дозах обладает курареподобными свойствами) и предотвращает развитие судорог, вызывает периферическую вазодилатацию, замедляет AV-проводимость и уменьшает ЧСС. При инъекциях магния сульфата в низких дозах наблюдаются только приливы и потливость, в высоких — понижение АД. Оказывает угнетающее действие на ЦНС. В зависимости от дозы может наблюдаться седативный, снотворный или общеанестезирующий эффект. Понижает возбудимость дыхательного центра, большие дозы могут вызвать паралич дыхания. Является антидотом при отравлении солями тяжелых металлов. Системные эффекты развиваются через 1 ч после в/м введения и почти мгновенно после в/в. Длительность действия при в/в введении — около 30 мин, при в/м — 3–4 ч.

При пероральном применении способствует выделению холецистокинина, раздражает рецепторы двенадцатиперстной кишки, оказывает желчегонное действие. Плохо всасывается (не более 20%), повышает осмотическое давление в ЖКТ, вызывает задержку жидкости и ее выход (по градиенту концентрации) в просвет кишечника, увеличивая перистальтику на всем его протяжении, приводит к дефекации (через 4–6 ч). Абсорбированная часть выводится почками, при этом усиливается диурез, скорость почечной экскреции пропорциональна концентрации в плазме и величине клубочковой фильтрации. Проходит через ГЭБ и плаценту, создает в молоке концентрации, в 2 раза превышающие концентрации в плазме.

Применение вещества Магния сульфат

Инъекционно: гипертонический криз (в т.ч. с явлениями отека мозга), эклампсия, энцефалопатия, гипомагниемия, в т.ч. профилактика (неполноценное или несбалансированное питание, прием контрацептивов, диуретиков, миорелаксантов, хронический алкоголизм), повышенная потребность в магнии (беременность, период роста, период выздоровления, стрессы, чрезмерная потливость), острая гипомагниемия (признаки тетании, нарушение функции миокарда), судороги при гестозе, угроза преждевременных родов; желудочковые аритмии, связанные с удлинением интервала QT; желудочковая тахикардия типа «пируэт»; возникновение аритмий на фоне низкой плазменной концентрации калия и/или магния, эпилептический синдром, задержка мочи, отравление солями тяжелых металлов (ртуть, мышьяк, свинец).

Внутрь: запор, холангит, холецистит, дискинезия желчного пузыря по гипотоническому типу (для проведения тюбажей), дуоденальное зондирование (для получения пузырной порции желчи), очищение кишечника перед диагностическими манипуляциями. Отравление солями тяжелых металлов (ртуть, мышьяк, свинец, барий).

Противопоказания

Гиперчувствительность, гипермагниемия. Для инъекционного введения (дополнительно): артериальная гипотензия, угнетение дыхательного центра, выраженная брадикардия, AV-блокада, выраженная почечная недостаточность (клиренс креатинина менее 20 мл/мин), предродовый период (за 2 ч до родов).

Для назначения внутрь (дополнительно): аппендицит, ректальное кровотечение (в т.ч. предполагаемое), кишечная непроходимость, дегидратация.

Ограничения к применению

Для инъекционного введения: миастения, заболевания органов дыхания, нарушение функции почек, хроническая почечная недостаточность, острые воспалительные заболевания ЖКТ. Для назначения внутрь: блокада сердца, поражение миокарда, хроническая почечная недостаточность.

Применение при беременности и кормлении грудью

Исследований на животных с в/в применением магния сульфата не проводили. Неизвестно, может ли магния сульфат оказывать неблагоприятное эмбриональное воздействие при в/в введении беременным женщинам или влиять на репродуктивную способность. Следует использовать при беременности только в случае необходимости.

При парентеральном введении при эклампсии у беременных женщин быстро проходит через плаценту и в сыворотке плода достигает концентраций, примерно равных таковым у матери. Эффекты магния сульфата у новорожденных сходны с таковыми у матери и могут включать гипотонию, гипорефлексию, угнетение дыхания, если женщина получала магния сульфат до родоразрешения. Поэтому обычно магния сульфат не применяют в предродовый период (за 2 ч до родов), за исключением случаев, когда требуется предотвращение судорог при эклампсии. Магния сульфат можно вводить непрерывно в/в капельно со скоростью 1–2 г каждый час при условии, что проводится тщательный мониторинг плазменной концентрации магния, АД, частоты дыхания и глубоких сухожильных рефлексов.

Часто появление лишних килограммов вызвано зашлакованностью организма, и после очищения они легко уходят сами. Узнайте 4 способа применения сульфата магния для похудения и избавьтесь от 5 кг за 3 дня без диет и спорта!

Кристина Лобановская, врач, практикующий диетолог Статья обновлена: 09.02.2020

Лишний вес всегда указывает на сбой в работе организма. Для верного выбора способа похудения требуется установление причины набора килограммов. Наиболее вероятная – зашлакованность. В теле человека присутствуют здоровые и шлаковые клетки, пропорция которых не должна превышать определенного значения. В случае превышения количества шлаковых клеток над здоровыми, организм, как саморегулируемая система, начинает активно защищаться и пополняет запасы подкожного жира. При условии создания дополнительной нагрузки в виде потребления высококалорийной пищи масса тела неумолимо растет. Глубокое очищение помогает нормализовать пропорцию клеток и служит хорошим стартом для похудения и дальнейших действий по моделированию фигуры. С этой целью рекомендованы к применению специальные препараты, к числу которых относится сульфат магния.

Составим твой план правильного питания на 14 дней. Онлайн за 5 минут.

Что можно и что нельзя делать с магнезией?

В связи с тем, что магнезию широко используют во врачебной практике, пациентам следует знать, когда можно и когда нельзя назначать этот препарат:

  • Можно ли колоть магнезию внутримышечно?
  • Можно ли колоть магнезию при беременности?
  • Можно ли колоть магнезию при беременности?
  • Можно ли каждый день колоть магнезию?
  • Можно ли колоть магнезию при месячных?
  • Можно ли колоть магнезию при высоком давлении?
  • Можно ли колоть магнезию при температуре?

Можно ли колоть магнезию внутримышечно?

Магнезию можно колоть внутримышечно. Однако, уколы препарата достаточно болезненны, поэтому врачи предпочитают использовать препарат для внутривенного введения. Для уменьшения болей при внутримышечных инъекциях магнезию рекомендуют смешивать с Новокаином. Дозировка подбирается индивидуально, в зависимости от показаний.

Среди показаний к внутримышечному введению: повышенное артериальное давление и гипертонический криз, гестоз, тетания, эпилептические припадки, отравление солями тяжелых металлов, задержка мочи.

Препарат вводят глубоко в мышцу, поэтому игла шприца не должна быть менее 4 см. Вводить препарат следует медленно. Если для обезболивания используется Новокаин, то его смешивают в одном шприце. На одну ампулу магнезии (20-25%) берут одну ампулу Новокаина (1-2%). Не следует практиковать самостоятельное введение препарата, так как это грозит развитием серьезных побочных эффектов.

Можно ли колоть магнезию при беременности?

Магнезию при беременности колоть можно. Однако, препарат используют лишь в том случае, если возможная польза от его применения превышает возможные риски для здоровья женщины и ребенка.

Более того, при беременности магнезию используют только в инъекциях. Количество и концентрация лекарственного вещества зависит от тяжести состояния пациентки. Чаще всего разовая доза составляет 20 мл, при 25%-концентрации раствора магнезии.

Итак, при беременности препарат назначают при следующих состояниях:

  • Существует угроза преждевременных родов, которая обусловлена повышенным тонусом мышц матки.

  • Гипомагниемия беременной женщины.

  • Осложнения гестоза или высокие риски их возникновения (судороги и нефропатия).

В последние годы врачи отдают предпочтение именно внутривенному введению магнезии беременным женщинам, так как внутримышечные уколы очень болезненны и при их введении приходится использовать дополнительные обезболивающие средства.

Можно ли пить магнезию в ампулах внутрь?

Магнезия в ампулах предназначена для внутримышечного и внутривенного введения. Поэтому препарат не следует принимать внутрь. Для этой цели необходимо использовать магнезию в порошке.

Можно ли каждый день колоть магнезию?

Колоть магнезию каждый день можно лишь в том случае, если эта рекомендация является врачебным назначением. Препарат используют для снятия нежелательных симптомов, поэтому его введение прекращают после того, как их удается купировать и состояние пациента нормализуется.

Чаще всего беременным женщинам с угрозой выкидыша назначают курс инъекций магнезии, который длится от недели и более. В каждом случае врач определяет продолжительность курса лечения индивидуально. Самостоятельное использование препарата недопустимо.

Можно ли колоть магнезию при месячных?

Магнезию можно колоть при месячных, если уколы назначил врач. Менструация не является противопоказанием для введения данного препарата.

Можно ли колоть магнезию при высоком давлении?

Показанием для осуществления инъекции магнезии при высоком давлении является только гипертонический криз, сопровождающийся признаками отека головного мозга. Поэтому при высоком давлении укол магнезии, как правило, ставят только врачи скорой помощи. Следует помнить, что магнезия не используется для лечения артериальной гипертензии. Препарат является симптоматическим средством, который при внутривенном введении очень быстро снижает уровень давления. Гипертонический криз является неотложным состоянием, которое сопровождается резким скачком систолического и диастолического давления и развивается в среднем у 1% пациентов с гипертензией.

Многие врачи отказываются от использования магнезии при высоком давлении, так как она резко его понижает, но не приводит в норму, что очень важно. Резкое снижение давления опасно, особенно в том случае, если неправильно рассчитана дозировка основного действующего вещества. Понижение давления должно быть плавным. Поэтому колоть магнезию при высоком давлении может только врач и лишь при критических состояниях больного.

Можно ли колоть магнезию при температуре?

Магнезию колоть при повышенной температуре тела можно только в условиях стационара. Если у человека повышается температура, то чаще всего это указывает на какое-либо заболевание. В этом случае необходимо выяснить, что именно стало причиной такой реакции организма, а затем решать вопрос о возможности использования магнезии. Кроме того, препарат чаще всего применяют при серьезных патологических состояниях, поэтому только врач может принять решение о возможности введения уколов магнезии при повышенной температуре тела.

Побочные действия вещества Магния сульфат

При инъекционном введении: признаки и симптомы гипермагниемии — брадикардия, диплопия, прилив крови к лицу, потливость, снижение АД, угнетение деятельности сердца и ЦНС, при концентрации Mg2+ в крови 2–3,5 ммоль/л — снижение глубоких сухожильных рефлексов; 2,5–5 ммоль/л — удлинение интервала PQ и расширение комплекса QRS на ЭКГ; 4–5 ммоль/л — утрата глубоких сухожильных рефлексов; 5–6,5 ммоль/л — угнетение дыхательного центра; 7,5 ммоль/л — нарушение проводимости сердца; 12,5 ммоль/л — остановка сердца. Кроме того, тревога, головная боль, слабость, атония матки, гипотермия. Сообщалось о гипокальциемии с признаками вторичной тетании при купировании эклампсии. При чрезмерно высокой плазменной концентрации магния (например при очень быстром в/в введении, при почечной недостаточности): тошнота, парестезия, рвота, полиурия.

При приеме внутрь: тошнота, рвота, диарея, обострение воспалительных заболеваний ЖКТ, нарушение электролитного баланса (повышенная утомляемость, астения, спутанность сознания, аритмия, судороги), метеоризм, абдоминальная боль спастического характера, жажда, признаки и симптомы гипермагниемии (особенно при почечной недостаточности).

Побочные эффекты

Внутренний прием английской соли для похудения может вызвать такие реакции:

  • учащенное мочеиспускание;
  • слабость во всем теле;
  • вздутие живота;
  • повышенное газообразование;
  • тошнота и рвота;
  • головная боль;
  • нарушения сна.

Ванны на основе магнезии способны привести к развитию такой симптоматики:

  • головокружение;
  • приступы головной боли;
  • повышенное потоотделение;
  • одышка;
  • мышечная слабость.

Важно! Если случилась передозировка средства, человек может ощущать сильную жажду, помутнение сознания и повышенную тревожность. В этом случае желательно немедленно обратиться к врачу!

Нет времени готовить? Вкусное и сбалансированное меню с доставкой. Комфортное похудение без химии

Похудение при помощи «английской соли» не рекомендовано в ряде случаев:

  • индивидуальная непереносимость микроэлемента;
  • кишечная непроходимость;
  • почечная недостаточность;
  • ректальные кровотечения;
  • тяжелая форма бронхита;
  • легочные заболевания;
  • воспаление аппендикса;
  • пониженное давление;
  • желчнокаменная болезнь;
  • обезвоживание;
  • беременность;
  • грудное вскармливание;
  • период менструации.

Нежелательно прибегать к очищению организма при помощи магнезии людям с нарушениями в работе дыхательной системы и патологиями миокарда. Нельзя принимать препарат при наличии выраженной симптоматики анорексии!

Физические нагрузки в день приема магнезии с целью очищения кишечника от шлаков и снижения веса запрещены. В противном случае возможны обмороки и сильная рвота.

Ванны с «английской солью» противопоказаны при наличии ссадин и ран на кожной поверхности, сердечнососудистых заболеваниях, повышении температуры тела. Они не подходят для диабетиков, аллергиков и людей с нарушением мозгового кровообращения.

Цена

Реализацией продукта занимаются практически все обычные и интернет-аптеки, поэтому сложностей с приобретением не возникает. Цена зависит от компании-производителя, но разницы между действием препарата нет.

Стоимость порошка представлена в таких пределах:

  • 10 г – от 8 до 10 рублей;
  • 20 г – от 25 до 45 рублей;
  • 25 г – от 30 до 40 рублей.

25%-ный раствор «английской соли» в ампулах по 10 мл отпускается по цене от 55 рублей за упаковку из 10 штук. Ампулы объемом 5 мл ос той же концентрацией действующего вещества обойдутся дешевле – в среднем 30 рублей за 10 штук.

Взаимодействие

Прием нефротоксичных ЛС, таких как амфотерицин В, цисплатин, циклоспорин, гентамицин, повышает потребность в магнии. Петлевые и тиазидные диуретики при длительном применении могут снижать магнийсохраняющую способность почек, что приводит к гипомагниемии (необходим мониторинг уровня магния в крови). Калийсберегающие диуретики при длительном применении повышают тубулярную реабсорбцию магния в почках, что может вызвать гипермагниемию, особенно у пациентов с почечной недостаточностью. Соли кальция (для в/в введения) нейтрализуют эффекты магния сульфата, вводимого парентерально. Однако кальция глюконат или кальция хлорид применяют для устранения токсических эффектов при гипермагниемии. Совместный прием кальцийсодержащих ЛС для перорального применения и магнийсодержащих ЛС может привести к повышению сывороточных концентраций кальция или магния у чувствительных пациентов, главным образом у пациентов с почечной недостаточностью. Депримирующее действие на ЦНС при парентеральном введении увеличивается при сочетании со средствами, угнетающими ЦНС. Сообщалось о развитии гипомагниемии у пациентов, одновременно принимающих гликозиды наперстянки, что может привести к дигиталисной интоксикации (следует мониторировать уровень магния в сыворотке крови). При одновременном пероральном использовании препараты магния могут снижать абсорбцию и концентрацию в крови гликозидов наперстянки (необходима крайняя осторожность, особенно в случаях, когда к тому же применяются в/в соли кальция; возможны нарушение сердечной проводимости и блокада сердца. Миорелаксанты усиливают нейромышечную блокаду. Снижает абсорбцию этидроновой кислоты, тетрациклинов (образует неабсорбирующиеся комплексы с пероральными тетрациклинами). При чрезмерном употреблении алкоголя или глюкозы повышается почечная экскреция магния.

Передозировка

Симптомы при парентеральном введении: исчезновение коленного рефлекса (классический клинический признак начала интоксикации), тошнота, рвота, резкое понижение АД, брадикардия, угнетение дыхания и ЦНС.

Лечение: в качестве антидота вводят в/в (медленно) препараты кальция (кальция хлорид или кальция глюконат — 5–10 мл 10%), оксигенотерапия, вдыхание карбогена, ИВЛ, перитонеальный диализ или гемодиализ, симптоматические средства (корригирующие функции ЦНС и сердечно-сосудистой системы).

Симптомы при приеме внутрь: тяжелая диарея.

Лечение: симптоматическое.

Пути введения

В/м, в/в, внутрь.

Меры предосторожности вещества Магния сульфат

При длительном лечении рекомендуется мониторинг АД, деятельности сердца, сухожильных рефлексов, функции почек, частоты дыхания. При необходимости одновременного в/в применения солей магния и кальция их следует вводить в разные вены.

Больные с тяжелым нарушением функции почек не должны получать более 20 г магния сульфата (81 ммоль Mg2+) в течение 48 ч, больным с олигурией или тяжелым нарушением функции почек не следует вводить магния сульфат в/в слишком быстро.

Взаимодействия с другими действующими веществами

Название Значение Индекса Вышковского ®
Магния сульфат 0.0123
Магния сульфата раствор для инъекций 0.0037
Кормагнезин® 0.0006
Магния сульфат-Дарница 0.0005
Магния сульфат-Дж 0.0002
Магния сульфат буфус 0

Свойства и особенности магния сульфат при запорах

Лечебные свойства лекарственного средства:

  1. Гипотензивное – понижает артериальное давление.
  2. Противосудорожное – купирует судороги разного происхождения.
  3. Противоаритмическое – нормализует частоту сердечных сокращений.
  4. Сосудорасширяющее – улучшает метаболизм тканей, понижает тонус гладкой мускулатуры.
  5. Токолитическое – расслабление гладкой мускулатуры матки.
  6. Слабительное – улучшает перистальтику кишечника.
  7. Желчегонное – усиливает секрецию желчи.

Особенности магнезии при запорах:

  • выступает как противоядие при отравлении солями тяжелых металлов — препарат вступает с ними в химические реакции и выводит из организма, не давая накапливаться в головном мозге, слизистыми оболочками желудочно-кишечного тракта, печени;
  • усиливает приток жидкости, впитывает токсины и выводит из организма через почки — всасывания в кишечнике при этом не происходит;
  • улучшает перистальтику жкт;
  • магнезия при запорах вводится при помощи клизмы.

Формы выпуска

Форма выпуска Объем
Порошок 10, 20, 25, 50 гр.
Раствор (флаконы, ампулы) 5, 10, 20, 30 мл.

Состав – магния сульфат, основной компонент препарата. Вспомогательных компонентов нет.

Препарат отпускается из аптек по рецепту врача.

После вскрытия упаковку с порошком применяют сразу либо герметично закрывают препарат.

Инструкция по применению

Применение магнезии при запорах:

  1. Приготовьте охлажденную кипяченую воду.
  2. Добавьте препарат согласно дозировке (доза для каждого пациента индивидуальна, назначает врач).
  3. Пейте на голодный желудок, иначе лекарство всасывается с пищей.
  4. Через полчаса можно кушать.
  5. При применении в виде клизм время приема пищи не имеет значения.

Использование магнезии для очищения желудочно-кишечного тракта (профилактика запоров, перед разгрузочными днями с целью похудения):

  • за неделю до процедуры измените рацион: ограничьте жареную, мучную, соленую, жирную пищу. Откажитесь от вредных привычек;
  • кушайте сваренные или приготовленные на пару каши и овощные супы;
  • объем потребляемой жидкости – не менее 2 литров в день. Пейте минеральную воду без газа, зеленый чай, чистую воду, отвар шиповника. Не употребляйте сладкие газированные напитки;
  • очистку желудочно-кишечного тракта лучше проводить утром. Примите магнезию в дозировке, рекомендованной врачом. При неприятных вкусовых ощущениях съешьте дольку лимона;
  • через 2-3 часа начнутся позывы к дефекации;
  • употребление пищи возможно на следующий день, после полной очистки жкт.

Не занимайтесь самолечением, дозировку назначает врач, исходя из массы тела пациента, результатов анализов, состояния органов желудочно-кишечного тракта. Не пейте слабительное средство магнезия при алкогольном похмелье.

Инструкция по применению приводит варианты дозировки приема магния сульфата в качестве слабительного:

  1. При дозировании лекарства для детей количество грамм соответствует числу лет. Для ребенка 8 лет 8 грамм препарата развести в 0,5 стакана теплой кипяченой воды. Для детей старше 15 лет дозировка такая же, как у взрослых.
  2. При запорах у взрослых 10-30 грамм препарата растворяют в 0,5 стакана воды.

Через сколько действует магнезия как слабительное

Препарат начинает действовать через 1-3 часа после приема. Общая продолжительность воздействия – не более 6 часов.

Слабительный эффект усиливается при обильном питье. Время действия зависит от индивидуальных особенностей организма.

Преимущества сернокислого магния при применении в качестве слабительного:

  • препарат доступен в любой аптеке, цена демократична;
  • не раздражает стенки желудка и кишечника;
  • размягчает кал, устраняет запоры любой этиологии;
  • назначается пациентам с анальными трещинами, лекарство не воздействует на прямую кишку;
  • не вызывает привыкания;
  • препарат воздействует комплексно: устраняет запоры, помогает накапливать магний в организме.

Недостатки медикамента:

  • устраняет запоры, при этом не воздействует на причину их образования;
  • при длительном применении и передозировке – нарушение водно-солевого баланса, обезвоживание;
  • имеются противопоказания и побочные действия.

Преимущества и недостатки

Как и любому другому медикаментозному продукту, «горькой соли» не удалось избежать плюсов и минусов. Их почти поровну, что объясняет расхождение мнений о действии препарата.

Положительные качества таковы:

  • безотказное действие при любой степени загрязненности кишечника;
  • минимальное раздражение слизистой органа;
  • отсутствие негативного воздействия на перистальтику;
  • исключение привыкания;
  • положительное воздействие на нервную систему;
  • доступность всем группам потребителей.

К минусам использования относят:

  • нарушение водно-солевого баланса;
  • частичная потеря натрия и кальция;
  • побочные эффекты;
  • запрет на продолжительную терапию.

Реклама

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Наверх