Ozone

Центр здоровья и красоты

ЭКГ 12. Поворот сердца верхушкой вперед

⇐ ПредыдущаяСтр 9 из 17Следующая ⇒

Сердце является источником электродвижущей силы (ЭДС) и рассматривается, как биологический диполь. В процессе возбуждения направления суммарного вектора ЭДС в каждый отдельный момент работы сердца меняется. Вектор ориентирован в сторону положительного полюса диполя (1-го или III-го отведения)

Если возбуждение распространяется по направлению к положительному полюсу диполя, на ЭКГ регистрируется положительный (направленный вверх) зубец. Вектор ЭДС изучается и вычисляется путем сложения его составных частей. За основу ЭДС в I и III отведении берется сумма величин положительных и отрицательных зубцов QRS (со знаками плюс и минус).

Если суммарный вектора ЭДС соответствует или близок к направлению движения ЭДС какого либо отведения ЭКГ, то в данном отведении амплитуда отклонения зубцов будет наиболь-шей. Если результирующий вектор расположен перпендикуляр-но к оси отведения, то вольтаж зубцов будет минимальным.

Вектор ЭДС сердца в грудной клетке определяется в трехмерном пространстве: во фронтальной, горизонтальной и сагитальной плоскостях. Изменения моментных векторов отражается на соответствующих зубцах на ЭКГ в ортогональных отведениях. Значение имеют направления векторов во фронталь-ной плоскости. Используется характеристика суммарного вектора для определения положения сердца в грудной клетке, диагностики перегрузок желудочков, решения иных задач.

В процессе возбуждения сердечной мышцы и распро-странения возбуждения на миокард возникают моментные векторы ЭДС, направление которых в каждую отдельную долю секунды меняется. Любому моменту распространения возбуждения соответствует свой суммарный вектор. Можно графически изобразить последовательность моментных векторов и получить таким способом векторную петлю, векторкар-диограмму. На использовании этого феномена опирается век-торкардиография.

Проекцию суммарного вектора QRS на фронтальную плоскость называют средней электрической осью сердца (Å QRS). Повороты сердца вокруг переднезадней оси сопро-вождается различными изменениями позиции электрической оси сердца во фронтальной плоскости и изменениями формы комплекса QRS. Они обнаруживаются в стандартных и уси-ленных отведениях от конечностей. Для изучения суммарного вектора сердца используют систему координат. Координаты основных отведений объединены в треугольнике Эйнтговена.

Координаты усиленных отведений от конечностей направ-лены перпендикулярно соответствующему отведению (aVL – II-му, aVR – III-ему). Соответственно этому построена шестиосевая система координат по Бейли (рис. 4 и рис.58). На координатах обозначаются положительные и отрицательные значения милли-вольт, которые возникают на ЭКГ. Изучается комплекс QRS, зубцы которого имеют соответственно положительные и отрица-тельные значения. В определенный момент возбуждения желу-дочков ЭДС была направлена в сторону положительного или отрицательного полюса данного отведения.

По отклонениям зубцов ЭКГ комплексов в стандартных отведениях от конечностей можно проанализировать на-правление вектора сердца во фронтальной плоскости, а по грудным отведениям – в горизонтальной плоскости. Наиболее важное практическое значение имеет направление вектора во фронтальной плоскости. Анализируется положение и размеры вектора по отношению к осям отведений от конечностей в шестиосевой системе координат по Бейли, когда оси отведений от конечностей проходят через центр треугольника Эинтговена. Для определения вектора в горизонтальной плоскости изучается его ориентация по грудным отведениям.

Проекция среднего результирующего вектора QRS на фронтальную плоскость называют средней электрической осью сердца. Повороты сердца вокруг условной переднезадней оси сопровождаются отклонениями оси сердца во фронтальной плоскости и определенными изменениями конфигурации комп-лекса QRS в стандартных и усиленных отведениях от конеч-ностей. Позиция сердца изменена у гиперстеников, при ожире-нии, при искривления позвоночника. Существенно влияет уро-вень диафрагмы, состояние легких и строение грудной клетки.

Суммарный вектор ЭДС и способы определения его. Во время сердечного цикла ситуационный вектор ЭДС постоянно меняется. Он зависит от состояния грудной клетки, позиции диафрагмы, изменений в плевре, легких. При искривлении позвоночника или парезе диафрагмы не удается судить о суммарном векторе сердца.

Суммарный вектор ЭДС, возникающий в результате возбуждения и сокращения сердца, называют электрической осью сердца (ЭОС). В норме она направлена сверху вниз и справа налево. ЭОС не всегда совпадает с физической осью, однако отражает перестройку частей сердца (особенно правого и левого желудочка), их отношение, расположение сердца в грудной клетке. ЭОС приобретает часто важное диагностическое значение.

ЭОС образует угол с осью первого стандартного отведения (его называют углом α и обозначают: < α). По < α можно опре-делить направление электрической оси сердца. У здоровых людей < α обычно колеблется от 0 до +900.

В большинстве случаев заболеваний миокарда левого желудочка имеет место гипертрофия миокарда. Она является основной причиной резких поворотов сердца влево. При бронхиальной астме ось сердца отклоняется вправо. Этому способствует развивающаяся эмфизема легких. При врожденном пороке отклонение вправо оси сердца бывает при стенозе клапана и устья легочной артерии, наличии не заращения меж-желудочковой перегородки (тетрада Фало) или межпредсердной перегородки (триада Фало).

Определение ЭОС. Оно осуществляется в основном с помощью шестиосевой системы Бейли с учетом положительных и отрицательных частей зубцов Q, R, S в I и III отведениях электрокардиограммы. Эти величины определяют в миллиметрах (от положительных значений отнимают отрицательные). Полу-ченные величины откладывают на соответствующих (I и III) осях шкалы Бейли (в мм). К осям выставляют перпендикуляры. Место перекрестка перпендикуляров является верхушкой ЭОС. Эта точка связывается с центром. Черта от центра до этой точки является ЭОС. Угол альфа измеряется с горизонтальной осью I отведения.

В. Н. Орлов рекомендует пользоваться треугольником Эйнт-говена и нарисованной в нем трохосевой шкалой – шкалой осей основных отведений. Принцип измерения изменений основных зубцов желудочкового комплекса такой же, как отмечено выше, построение графика такое ж самое тоже. Существуют специально приготовленные таблицы для опре-деления электрической оси сердца. Величины размеров зубцов комплексов в I и III отведениях даны в миллиметрах с учетом положительных и отрицательных знаков. Это упрощает и ускоряет работу. В практике терапевта пользуются в основном ориентировочными (приблизительными) данными.

Рис.58. Определение направления ЭОС при помощи координат, I и III отведений. Треугольник Эйнтговена и шестиосевая схема отведений по Бейли в определении ЭОС.

Каждый угол в треугольнике равен 300. Визуально угол между осью I и II отведениями равен 300. Угол между ЭОС и I отведением – около 50. Изменения находятся в положительной части шкалы (+50). Это – горизонтальное расположение ЭОС.

Рис.59. Положения электрических осей сердца.

Так, если максимальная алгебраическая сумма зубцов комплекса QRS и наиболее высокий зубец R наблюдается во II стандартном отведении, а комплекс типа R-S в отведениях aVL, в таком случае угол альфа составляет величину около 600 (ось совпадает с осью II-го стандартного отведения и перпен-дикулярная к оси отведения aVL.

В случае вертикального положения электрической оси сердца угол альфа составляет + 900; максимальная алге-браическая сумма зубцов комплекса QRS и максимальный, положительный зубец R выявляется в отведении aVF, ось этого отведения совпадает с направлением электрической оси сердца. Комплекс RS, где R-S регистрируется в 1-м стандартном отведении, ось которого перпендикулярна направлению электрической оси сердца, в отведении aVL преобладает отрицательный зубец S, а в III-м отведении – положительный зубец R.

При горизонтальном положении электрической оси сердца (угол альфа от 00 до +300) максимальный зубец R будет фиксироваться в I стандартном отведении, а комплекс RS – в отведении aVF; в III отведении регистрируется глубокий зубец S, а в отведении aVL – высокий зубец R.

Повороты сердца могут зависеть от состояния легких. При эмфиземе легких сердце делает сложный поворот вправо и верхушкой кзади. В таком случае на ЭКГ в I отведении формируется зубец s, а в III – зубец R. При высоком стоянии диафрагмы (при ожирении, вздутии кишечника) сердце поворачивает влево, а верхушка вперед. В левых отведениях обнаруживается зубец R.

На характер ЭКГ отражается наличие блокад проводниковой системы Гиса-Пуркинье.

Рис 60. Схема возможных поворотов сердца: вокруг продольной оси (2, 3 изображение), вокруг поперечной оси (4 и 5). Комбинированные повороты – 6 и 7. Изображение 1 – норма, 2-7 – при различных поворотах. ПЗ – переходная зона. ОС – ось сердца. ЭОС – электрическая ось сердца. ОС- сплошная линия, ЭОС- пунктирная линия.

Гипертрофии миокарда.

Таким образом, только повороты сердца в грудной клетке вызывают ряд изменений на ЭКГ. Их следует учитывать при анализе кривой ЭКГ и отличать от гипертрофии миокарда. Сделать это не всегда удается без исследования сердца ультразвуком. Этот метод позволяет более точно определить толщину миокарда левого желудочка, межжелудочковой перегородки. Реже удается определить толщину мышцы правого желудочка и предсердий. Но их диаметр измеряется в основном достоверно.

Важно учитывать состояние больного и заболевание сердца, которое у него имеет место. Если изучить данные измерения зубцов желудочкового комплекса в I и III отведениях и сопоставить их с некоторыми клиническими данными, можно допустить, что имеет место резкий поворот сердца или и гипертрофия миокарда (правого или левого желудочка). Такое впечатление создает блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса, (при наличии выраженной эмфиземы, пневмосклероза или частых приступов бронхиальной астмы). Кроме того, синдром RV6 > RV5 > RV4 и опущенный интервал S-T в V5-6 воспринимаются как указания на артериальную гипертензию, свидетельствуют о возможной выраженной гипертрофии миокарда левого желудочка. При гипертрофии миокарда наблюдается опущение интервала S-T.

У врачей уже выработалась определенная схема поиска возможных гипертрофических изменений при правильной оценке клинической картины и рентгенографических данных.

Рис. 61. ЭКГ больного артериальной гипертензией. АД – 170/110 мм рт. ст. Выявляются признаки блокады задней ветви левой ножки пучка Гиса и выраженной гипертрофии миокарда левого желудочка. УЗИ – толщина миокарда левого желудочка -18 мм.

Наиболее часто гипертрофия миокарда левого желудочкавозникает при артериальной гипертензии (гипертрофируется в основном миокард левого желудочка, реже – миокард левого предсердия). В таком случае характерны высокие зубцы R в I, aVL, V5-6 отведениях.

При пороках сердцагипертрофия миокарда может возникать в разных частях сердца, что зависит от характера порока и особенностей внутрисердечной гемодинамики. В случае митрального стеноза гипертрофией охвачены левое предсердие, легочные вены, легочная артерия и правый желудочек (правое предсердие гипертрофируется относительно поздно). Наиболее характерными являются изменения зубца Р (митральное) и признаки гипертрофии миокарда правого желудочка (P mitrale, RIII, блокада правой ножки пучка Гиса).

Гипертрофируется усиленно (под нагрузкой) функциониру-ющая часть миокарда. Однако эти изменения могут быть слабо заметны на ЭКГ. Не всегда видны признаки гипертрофии миокарда предсердий. Современная диагностическая аппаратура, главным образом ультразвуковая, позволяет получить дополни-тельные и более надежные данные о состоянии миокарда.

Прихроническом обструктивном бронхите гипер-трофируется в основном миокард правого желудочка,правого предсердия и мышечный слой легочной артерии.

Более детально ЭКГ признаки при заболеваниях внутренних органов обсуждены ниже в разделе: ЭКГ диагностика внутренних болезней. Общие данные о гипертрофии отдельных частей сердца позволяют оттенить своеобразные особенности патологии.

Признаки гипертрофии миокарда левого предсердия.Такие изменения возможны примитральном стенозе, митральной недостаточности, пролапсе створок двустворчатого клапана.

Возбуждение миокарда сердца начинается в СА узле. Возбуждением охватывается сначала правое предсердие, затем — левое (с опозданием на 0,01-0,02 с). Волна Р в левых отведениях (особенно в I, II, aVL) может быть несколько длиннее, чем в правых отведениях, и иметь слегка раздвоенную верхушку.

Если миокард этого отдела гипертрофирован, он обладает большей ЭДС. При записи ЭКГ волна левого предсердия на 0,5-1-2 мм выше волны Р правого предсердия. Зубец Р в левых отведениях длиннее нормы и отчетливо двугорбый. Интервал P-Q не увеличивается, если нет признаков АВ блокады. Гипертрофия левого предсердия прослеживается при митральном стенозе, реже – при других митральных пороках.

Признаки гипертрофии миокарда правого предсердия.Гипертрофии правого предсердия обычно совпадает с признаками легочной гипертензии, которая развивается при бронхиальной астме, обструктивном бронхите, тромботических эмболиях легкого. На ЭКГ гипертрофированный миокард (обладающий высокой ЭДС) образует высокие зубцы Р в III, aVF отведениях, а в V1, V2 отведении обнаруживается зубец Р с положительной и отрицательной фазами (±). В норме правое предсердие имеет тонкую стенку, но в условиях патологии она увеличивается вдвое.

Изменения объясняются тем, что электрод в V1 отведении становится над правым предсердием. Высота зубца Р составляет не 2-3 мм (как в норме), а 4-5 мм и больше. Верхушка зубца часто бывает острой. По продолжительности он может не превышать нормальную величину. Интервал P-Q обычно не изменяется или слегка увеличивается при АВ блокаде (рис. 62).

Большое количество врачей мало знают о возможности гипертрофии миокарда предсердий. Значительное количество очевидных изменений этих частей сердца не учитывается, и в клинике им не придается особого диагностического значения.

,

Рис. 62. Формирование зубцов Р при различных заболеваниях: верхние два рисунка – наложение ЭДС правого и левого предсердия при формировании нормального и митрального Р (1 и 2). Возникают положительная и отрицательная фазы зубца Р. Р при легочном сердце (3).

Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. Ориентировочными признаками являются высокий зубец R в левых отведениях, поворот электрической оси сердца влево, снижение интервала и инверсия зубца Т. Существуют иные критерии Наиболее часто используемыми являются изменения интервала S-T с инверсией зубца Т в левых отведениях. В дальнейшем по мере формирования гипертрофии миокарда обнаруживается высоко амплитудный зубец R1, R в V6. Используется правило: зубец R в V6 отведении больше зубца R в V5 и в V4 (R V6 > R V5 >R V4). В правых грудных отведениях (V1 и V2) отмечается значительное увеличение зубцов S. Обычно, чем выше вольтаж зубцов R, тем глубже зубцы S в V1, V2 отведениях. В некоторых случаях при выраженной гипертрофии в отведениях V1 и V2 зубец r вообще становится незаметным, и комплекс QRS приобретает вид QS. Возникают еще следующие количественные признаки: R V5, R V6 > или = 25 мм или R V5 или V6 + S V1 > или ≤ 35 мм для лиц старше 40 лет и больше 45 мм для лиц молодого возраста. Переходная зона (R=S) сохраняется в V3 или переме-щается в V2 отведение. Повороты сердца в ряде случаев определяются с трудом. Но возможность поворотов сердца надо определять клиническими методами.

Так, например, при ожирении сердце поворачивается левым желудочком вперед и верхушкой даже вверх. При перкуссии сердца в таких случаях левая граница может достигать передней аксилярной линии. Возникает некоторое затруднение в оценке состояния сердца. Следует тщательно исследовать верхушечную пульсацию. Верхушка пульсирует при АГ. Пульсация верхушки сердца отсутствует у больных с жировой дистрофией миокарда, амилоидозом, миокардитом, дилятационной кардиомиопатией. ЭКГ облегчает диагностику общего положения сердца в грудной клетке.

поворот сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке что это значит

Электрической осью сердца называется среднее направление электродвижущей силы сердца в течение всего периода деполяризации. Различают:

· нормальное положение электрической оси сердца: угол α равен +30- +70°;

· горизонтальное положение электрической оси сердца: угол α равен 0- +30°:

— отклонение электрической оси сердца влево: угол α равен −30- 0°;

— резкое отклонение электрической оси сердца влево: угол α равен менее −30° (см. «Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса»);

· вертикальное положение электрической оси сердца: угол α равен +70- +90°:

— отклонение электрической оси сердца вправо: угол α равен +90- +120°;

— резкое отклонение электрической оси сердца вправо: угол α равен более +120° (см. «Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса»).

ЭКГ 5. Нормальное положение электрической оси сердца

ЭКГ 6. Горизонтальное положение электрической оси сердца

ЭКГ 7. Отклонение электрической оси сердца влево

ЭКГ 8. Вертикальное положение электрической оси сердца

ЭКГ 9. Отклонение электрической оси сердца вправо

Повороты сердца вокруг продольной оси

Повороты сердца вокруг продольной оси, условно проведенной через верхушку и основание сердца, определяются по конфигурации комплекса QRS в грудных отведениях, оси которых расположены в горизонтальной плоскости. Для этого обычно необходимо установить локализацию переходной зоны, а также оценить форму комплекса QRS в отведении V6.

При нормальном положении сердца в горизонтальной плоскости переходная зона расположена чаще всего в отведении V3. В этом отведении регистрируются одинаковые по амплитуде зубцы R и S. В отведении V6 желудочковый комплекс обычно имеет форму q R или q Rs .

При повороте сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (если следить за вращением сердца снизу, со стороны верхушки) переходная зона смещается несколько влево, в область отведения V4−V5, а в отведении V6 комплекс принимает форму Rs .

При повороте сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки переходная зона может сместиться вправо, к отведению V2. В отведениях V5, V6 регистрируется углубленный (но не патологический) зубец Q, а комплекс QRS принимает вид q R.

Важно знать! Повороты сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке нередко сочетаются с вертикальным положением электрической оси сердца или отклонением оси сердца вправо, а повороты против часовой стрелки — с горизонтальным положением или отклонением электрической оси влево.

Повороты сердца вокруг поперечной оси

Повороты сердца вокруг поперечной оси принято связывать с отклонением верхушки сердца вперед или назад по отношению к ее обычному положению.

При повороте сердца вокруг поперечной оси верхушкой вперед желудочковый комплекс QRS в стандартных отведениях приобретает форму q RI, q RII, q RIII.

При повороте сердца вокруг поперечной оси верхушкой назад желудочковый комплекс в стандартных отведениях имеет форму RSI, RSII, RSIII.

ЭКГ 10. Поворот сердца по часовой стрелке

ЭКГ 11. Поворот сердца против часовой стрелки

ЭКГ 12. Поворот сердца верхушкой вперед

ЭКГ 13. Поворот сердца верхушкой назад

Поворот сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке что это значит

Вращение сердца вокруг его продольной оси, проведенной через основание и верхушку сердца, по мнению Grant, не превышает 30°. Это вращение рассматривается со стороны верхушки сердца.

Начальные (Q) и конечные (S) векторы проецируются на отрицательную половину оси отведения V., поэтому комплекс QRSV6 имеет форму qRs (основная часть петли QRS k+V6).

Такую же форму имеет комплекс QRS в отведениях I,II, III.

Повороту сердца по часовой стрелке соответствует положение правого желудочка несколько более кпереди, а левого желудочка несколько более кзади, чем обычное положение этих камер сердца.

При этом межжелудочковая перегородка располагается почти параллельно фронтальной плоскости, а начальный вектор QRS, отражающий электродвижущую силу (ЭДС) межжелудочковой перегородки, ориентирован почти перпендикулярно к фронтальной плоскости и к осям отведений I,V5 и V6. Он также слегка отклоняется вверх и влево.

Таким образом, при повороте сердца по часовой стрелке вокруг продольной оси во всех грудных отведениях регистрируется комплекс RS, а в стандартных отведениях — комплексы RSI и QRIII.

ZQRS — Т = 56°. Зубец РI-III, V2-V6, aVL, aVF положительный, не выше 2 мм (II отведение). Зубец PV1 двухфазный Зубец ТI отрицательный, неглубокий. Зубец TaVF положительный. TV1 сглажен. TV2-V6 положительный, невысокий увеличивается несколько к отведению V3,V4.

Векторный анализ. Отсутствие QIV6 (тип RSI,V6) указывает на ориентацию начального вектора QRS вперед и влево. Такая его ориентация может быть связана с расположением межжелудочковой перегородки параллельно грудной стенке, что наблюдается при повороте сердца по часовой стрелке вокруг его продольной оси.

Нормальное расположение переходной зоны QRS показывает, что в этом случае почасовой поворот является одним из вариантов нормальной ЭКГ. Слабо отрицательный зубец ТIII при положительном TaVF также может быть расценен как норма.
Заключение. Вариант нормальной ЭКГ.

Вертикальное положение электрической оси сердца с поворотом вокруг продольной оси по часовой стрелке.

Межжелудочковая перегородка при этом почти перпендикулярна фронтальной плоскости. Начальный вектор QRS ориентирован вправо и слегка вниз, что определяет наличие выраженного зубца QI,V5V6. В этих отведениях отсутствует зубец S (форма QRI,V5,V6, так как основание желудочков занимает более заднее левое положение и конечный вектор ориентирован назад и влево.

Зубец RV1 несколько увеличен (6,5 мм), но RV1 Р1>Рпг Вектор Р направлен вниз, влево по оси II отведения. Средний вектор QRS в горизонтальной плоскости (грудные отведения) параллелен оси отведения V4 (наиболее высокий R в отведении V4). ТIII сглажен, TaVF положительный.
Заключение.

Вариант нормальной ЭКГ (поворот сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки).

В протоколе анализа ЭКГ сведения о поворотах вокруг продольной (а также и поперечной) оси сердца по данным ЭКГ отмечаются в описании. Их нецелесообразно включать в заключение ЭКГ, т. к. они либо составляют вариант нормы, либо являются симптом гипертрофии желудочка, о чем и следует писать в заключении.

Определение поворотов сердца вокруг продольной оси

Повороты сердца вокруг продольной оси, условно проведен­ ной через верхушку и основание сердца определяются по конфи­ гурации комплекса QRS в грудных отведениях, оси которых рас­ положены в горизонтальной плоскости (рис. 4.20).

Для этого обычно необходимо установить локализацию переход­ ной зоны, а также оценить форму комплекса QRS в отведении V 6 .

При нормальном положении сердца в горизонтальной плоскос­ ти (рис. 4.20, а) переходная зона, как известно, расположена чаще всего в отведении Vr В этом отведении регистрируются одинако вые по амплитуде зубцы R и S .

В отведении V 6 желудочковый комплекс обычно имеет форму qRs . При этом зубцы gns имеют очень малую амплитуду. Это, как Вы помните, обусловлено соответствующим пространственным расположением трех моментных векторов (0,02 с, 0,04 с и 0,06 с), изображенных на рис. 4.20, а.

Как видно на рис. 4.20, б, при повороте сердца вокруг про­ дольной оси по часовой стрелке (если следить за вращением серд­ ца снизу со стороны верхушки), межжелудочковая перегородка располагается относительно параллельно передней грудной стен­ ке, переходная зона смешается несколько влево, в область отве­ дения V 4 .

При этом сердце поворачивается таким образом, что направление начального моментного вектора (0,02 с), обуслов— ленного возбуждением межжелудочковой перегородки, оказыва­ется почти перпендикулярным оси отведения V 6 , и поэтому зубец £ теперь не регистрируется в этом отведении.

Наоборот, направле­ ние конечного моментного вектора (0,06 с) почти совпадает с осью отведения V 6 .

Вектор 0,06 с проецируется на отрицательную часть оси отведения V 6 , в результате чего на ЭКГ в этом отведе­ нии регистрируется выраженный зубец S — Комплекс типа /№ фик­ сируется также в I стандартном отведении, тогда как в III отведе­ нии имеется форма qR .

При поворотах сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки (рис. 4.20, в) межжелудочковая перегородка перпендику-

лярна передней грудной стенке, поэтому переходная зона может сместиться вправо к отведению V 2 . Начальный моментный вектор (0,02 с) оказывается почти параллельным оси отведения V 6 , в связи с чем происходит некоторое углубление зубца Q в этом от­ ведении.

Зубец Q фиксируется теперь не только в V 5 6, но и в отве­ дении V 4 (реже в V 3 ). Наоборот, положение конечного моментно— го вектора (0,06 с) оказывается почти перпендикулярным оси от­ ведения V 6 , поэтому зубец S в этом отведении не выражен.

Такую же форму имеет комплекс QRSb I стандартном отведении ( qR ).

Следует добавить, что повороты сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке нередко сочетаются с вертикальным положе­ нием электрической оси сердца или отклонением оси сердца впра­ во, а повороты против часовой стрелки — с горизонтальным пол­ ожением или отклонением электрической оси сердца влево.

Предлагаем Вам самостоятельно определить положение элек­ трической оси сердца (во фронтальной плоскости) и повороты сердца по часовой стрелке и против нее на ЭКГ, изображенных на рис. 4.21 и 4.22, Воспользуйтесь при этом следующим алгорит­ мом:

1. Определите положение электрической оси сердца.

2. Определите конфигурацию комплекса QRS в отведениях V 6 , V 5 , I и III .

3. Определите локализацию переходной зоны в грудных отведе­ ниях. А теперь проверьте правильность Вашего решения.

Электрокардиограмма при поворотах сердца вокруг продольной оси

8 июня 2009

При повороте сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (если смотреть со стороны верхушки) правый желудочек выходит вперед и вверх, а левый – назад и вниз.

Такая позиция является вариантом вертикального положения оси сердца.

На ЭКГ при этом появляется глубокий зубец Q в отведении III, а изредка и в отведении aVF, что может симулировать признаки очаговых изменений в заднедиафрагмальной области левого желудочка.

Одновременно в отведениях I и aVL выявляется выраженный зубец S (так называемый синдром QIII SI). В отведениях I, V5 и V6 отсутствует зубец q. Переходная зона может смещаться влево. Эти изменения бывают также при остром и хроническом увеличении правого желудочка, что требует соответствующей дифференциальной диагностики.

На рисунке представлена ЭКГ здоровой женщины 35 лет астенического телосложения. Жалоб на нарушение функций сердца и легких нет. В анамнезе заболеваний, способных обусловить гипертрофию правого сердца, нет. При физикальном и рентгенологическом обследовании патологических изменений сердца и легких не выявлено.

На ЭКГ отмечается вертикальное положение предсердного и желудочкового векторов. Â P = +75°. Â QRS = +80°. Обращают на себя внимание выраженные зубцы q наряду с высокими зубцами R в отведениях II, III и aVF, а также зубцы S в отведениях I и aVL.

Переходная зона в V4-V5.

Указанные особенности ЭКГ могли бы дать основания для определения гипертрофии правых отделов сердца, но отсутствие жалоб, данные анамнеза, результаты клинического и рентгенологического исследований позволили исключить это предположение и счесть ЭКГ вариантом нормы.

Поворот сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки (т. е. левым желудочком вперед и вверх), как правило, сочетается с отклонением верхушки влево и является довольно редким вариантом горизонтального положения сердца.

Для этого варианта характерен выраженный зубец Q в отведениях I, aVL и левых грудных наряду с выраженными зубцами S в отведениях III и aVF. Глубокие зубцы Q могут имитировать признаки очаговых изменений в боковой или передней стенке левого желудочка.

Переходная зона при этом варианте обычно смещена вправо.

Типичным примером этого варианта нормы может служить представленная на рисункеЭКГ больной 50 лет с диагнозом: хронический гастрит. На данной кривой зарегистрирован выраженный зубец Q в отведениях I и aVL и глубокий зубец S в отведении III.

«Практическая электрокардиография», В.Л.Дощицин

В ряде случаев варианты нормальной ЭКГ, связанные с различным положением оси сердца, ошибочно интерпретируют как проявление той или иной патологии.

В связи с этим мы прежде всего рассмотрим «позиционные» варианты нормальной ЭКГ.

Как уже было сказано выше, у здоровых людей возможно нормальное, горизонтальное или вертикальное положение электрической оси сердца, что зависит от телосложения, возраста и…

Нормальную ЭКГ при горизонтальном положении электрической оси сердца нужно отличать от признаков гипертрофии левого желудочка. При вертикальном положении электрической оси сердца зубец R имеет максимальную амплитуду в отведениях aVF, II и III, в отведениях aVL и I регистрируется выраженный зубец S, который возможен и в левых грудных отведениях. ÂQRS = + 70° – +90°. Такая…

Поворот сердца верхушкой кзади сопровождается появлением глубокого зубца S1 в отведениях I, II и III, а также в отведении aVF. Может наблюдаться также выраженный зубец S во всех грудных отведениях со сдвигом переходной зоны влево. Этот вариант нормальной ЭКГ требует дифференциальной диагностики с одним из вариантов ЭКГ при гипертрофии правого желудочка (S-тип). На рисунке приведена…

Синдром преждевременной, или ранней, реполяризации относится к сравнительно редким вариантам нормальной ЭКГ. Главным признаком этого синдрома является подъем сегмента ST, который имеет своеобразную форму выпуклой книзу дуги и начинается с высоко расположенной точки J на нисходящем колене зубца R или на конечной части зубца S. Зазубрина в месте перехода комплекса QRS в нисходящий сегмент ST…

Своеобразные изменения ЭКГ наблюдаются у лиц с декстрокардией. Они характеризуются противоположным по сравнению с обычным направлением основных зубцов.

Так, в отведении I выявляются отрицательные зубцы Р и Т, главный зубец комплекса QRS отрицательный, нередко регистрируется комплекс типа QS.

Могут отмечаться глубокие зубцы Q в грудных отведениях, что может дать повод для ошибочной диагностики крупноочаговых изменений…

10 мм/мВ 50 мм/с

ЭКГ 13. Поворот сердца верхушкой назад

10 мм/мВ 50 мм/с

ГИПЕРТРОФИЯ И УВЕЛИЧЕНИЕ КАМЕР СЕРДЦА

Гипертрофия левого предсердия

— продолжительность волны Р увеличена (0,12 с и более), зубец Р расщеплен в отведениях I, II и aVL;

— изменена конечная (отрицательная) составляющая зубца Р в отведении V1 — углублена и расширена (превышает 0,04 с).

Вспомогательный критерий — ось волны Р во фронтальной плоскости отклонена влево на +15° и менее.

Гипертрофия правого предсердия

— амплитуда волны Р — 2,5 мм или более в отведениях II, III и aVF, продолжительность волны Р не изменена;

— начальный положительный компонент волны Р в отведении V1 составляет 1,5 мм и более.

Вспомогательный критерий — расположение оси волны Р во фронтальной плоскости под углом +75° или более.

Гипертрофия левого желудочка

(амплитудные признаки) в сочетании с изменениями сегмента ST−T или без таковых (критерии применимы к пациентам старше 40 лет):

— индекс Соколова−Лайона более 35 мм (сумма амплитуд зубца S в отведении V1 и зубца R в отведениях V5 илиV6); или амплитуда зубца R в отведении aVL больше 11 мм;или сумма амплитуд зубца R в отведении I и зубцаS в отведении III больше 25 мм;или индекс Левиса превышает 17 мм: (амплитуда зубца R в отведении I минус амплитуда зубца S в отведении 1) + (амплитуда зубца S в отведении III минус амплитуда зубца R в отведенииIII).

Дополнительные признаки:

— явления перегрузки левого желудочка;

— увеличение времени достижения зубцом R пика (времени внутреннего отклонения) до 0,05 с и более в левых грудных отведениях;


— изменения в левом предсердии.

Гипертрофия правого желудочка

— отклонение оси QRS вправо (при отсутствии других причин);

— амплитуда зубца R больше, чем амплитуда зубца S в отведении V1;

— амплитуда зубца R в отведении V1 больше или равна 7 мм;

— желудочковый комплекс в форме qR в отведении V1;

— соотношение R:S в отведениях V5 или V6 менее или равно 1.

Дополнительные признаки:

— увеличение времени достижения пика зубцом R (времени внутреннего отклонения) в отведении V1 до или свыше 0,035 с;

— депрессия сегмента ST и инверсия волны Т в правых грудных отведениях;

— амплитуда зубца S в отведении V1 менее 2 мм.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Наверх