Ozone

Центр здоровья и красоты

Дифференциальная диагностика при кардиомегалиях

Определение.

Кардиомегалия – значительное увеличение размеров сердца за счет

его гипертрофии и дилатации или накопления продуктов нарушенного обмена

веществ, или развития неопластических процессов.

Ишемическая болезнь сердца(• атеросклеротический,постинфарктный к-зишемическая кардиомиопатия, аневризма сердца)

• Пороки сердца(• приобретенные,• врожденные)

• Гипертензии артериальные (• гипертоническая болезнь,• вторичные

гипертензии)

• Миокардиты (ревматический, вирусные, риккетсиозные, бактериальные и

спирохетозные, грибковые и паразитарные, неинфекционные аллергические и

токсико-аллергические, идиопатический)• миокардитический кардиосклероз

• Кардиомиопатии

Синдром Марфана;

Алкогольная миокардиодистрофия;

– Легочное сердце;

– Эндокринопатии (дистрофия миокарда при сахарном

диабете, тиреотоксикозе, гипотиреозе, акромегалии);

– Нервно – мышечные заболевания;

– Болезни обмена веществ (гемохроматоз, гликогеноз,

мукополисахаридозы, липоидозы, амилоидоз, ожирение);

– «Спортивное» сердце;

– Опухоли сердца (миома, рабдомиома, саркома,

метастатическое поражение);

– Выпот в перикард и перикардиты;

– Болезни крови (анемия, лейкозы);

– Дистрофия миокарда при уремии

Примерно у 20% больных заболевание ассоциируется с перенесенным

ранее инфекционным миокардитом. Энтеровирусов, вирусов Коксаки

В, вируса гепатита С, герпеса, цитомегаловируса (при ПЦР). высокие

титры кардиоспецифических аутоантител к миозину тяжелых цепей,

актину, тропомиозину, митохондриальной мембране кардиомиоцитов,

увеличение цитокинов в крови, т.е. аутоиммунные нарушения.

Генетическая предрасположенность. (аутосомно-доминантное

наследование).

Гаплотипы НLА В27 и НLА DR4.

Алкоголь: нарушение синтеза сократительных белков кардиомиоцитов,

повреждение митохондрий, нарушение энергетического метаболизма

клеток, критическое снижение сократительной способности миокарда,

расширению полостей сердца и формированию ДКМП

Беременность отягощает течение ДКМП и способствует

возникновению осложнений (прерывание)

1) с увеличением количества жидкости в полости перикарда при экссудативном перикардите или гидротораксе (при сердечной недостаточности, гипоальбуминемии (печеночная недостаточность, нефротический синдром и др.), микседеме и др.);

2) с дилатацией камер сердца, что является финалом всех сердечных болезней;

3) с наличием опухоли сердца: первичной (рабдомиома, фиброма, липома, лейомиома, саркома, мезотелиома и другие) или метастатической (рак легкого, молочной железы, меланома, реже другие)

Причины дилатации камер сердца.

1) перегрузка объемом: истинная полицитемия (болезнь Вакеза);

a) АГ;

b) легочная гипертензия;

3) совместная перегрузка объемом и давлением: при пороках сердца;

4) декомпенсация при попытке компенсировать хроническую анемию;

5) рост сердца в ответ на действие гормона роста при акромегалии;

a) ишемия, ведущая к некрозу и/или фиброзу: ИБС

i) миокардит, в т.ч. ремватический;

(1) СКВ;

(2) системная склеродермия;

(3) болезнь Бехтерева;

(4) ревматоидный артрит;

(5) дерматомиозит;

i) сахарный диабет;

ii) гипертиреоз;

iii) гипотиреоз;

i) хроническая алкогольная интоксикация;

ii) антрациклиновые антибиотики (доксорубицин и др.);

i) гемохроматоз;

ii) амилоидоз;

iii) лейкозы;

iv) гиперэозинофильный синдром;

v) саркоидоз;

vi) ожирение;

(1) типе II – болезнь Помпе;

(2) типе III – болезнь Форбса-Кори;

(3) типе IV- болезни Андерсен;

i) трихинеллез;

ii) цистицеркоз;

iii) эхинококкоз.

i) кахексия;

ii) авитаминоз В1 (болезнь бери-бери)

i) дилатационная кардиомиопатия;

ii) декомпенсация гипертрофической и рестриктивной кардиомиопатии;

iii) аритмогенная дисплазия правого желудочка;

b) поражение миокарда как синдром при наследственных заболеваниях нейромышечной системы

i) атаксия Фридрейха;

ii) миопатия Дюшенна;

Дифференциальная диагностика кардиомегалии.

Общие: – нарушение ритма и проводимости;

Физикальные данные: расширение границ сердца,

приглушение или глухость тонов, ослабление 1 тона на

верхушке, протодиастолического или пресистолического

ритма галопа (3 и 4 тоны), шумов относительной

митральной и трикуспидальной недостаточности (шумы

регургитации), реже – диастолический шум

функционального митрального стеноза (Флинта) и

диастолический шум относительной недостаточности

легочной артерии (Грехем-Стила).

Чувствительность ЭКГ метода – 47%. отрицательного зубца Т, изменения

сегмента ST, (диф.диагноз с острым инфарктом миокарда), нарушений ритма и

проводимости, мерцательной аритмии и блокад ножек

Рентгенограммма грудной клетки-информация о конфигурации сердца,

кардиоторакальном индексе и выраженности легочной гипертенззи.

Лабораторные показатели: СОЭ, лейкоцитоз,увеличение эозинофилов,

тропанина,СРБ,КФ,фибриногена, интерлейкина-10(Плохой погноз )и 12, фактор

некроза опухоли α .

ЭХО КГ может рассматриваться как эффективный метод мониторинга полостей сердца, ФВ

эндомиокардиальная биопсия с последующим

исследованием тканей миокарда в том числе и с

помощью ПЦР

ЯМРТ

Дилатацион

исследо ная

вания

(застойная)

Рестриктивная

Гипертрофичес

Рентгеногра

грудной

клетки

Умеренное или

выраженное

увеличение

сердца; легочная

венозная

гипертензия

Незначительное увеличение

сердца

Незначительное умеренное

увеличение сердца

Изменение

сегмента ST и

зубца Т

Низкий вольтаж, нарушение

проводимости

Изменение сегмента ST и зубца

Т; гипертрофия левого

желудочка; измененные зубцы

Эхокардиог

рамма

Дилатация и

дисфункция

левого желудочка

Утолщение стенки левого

желудочка; нормальная

систолическая функция

Асимметрическая гипертрофия

перегородки (АГП);

систолическое движение вперед

(СДВ) левого предсердножелудочкового (митрального)

клапана

Радиоизотопные

исследования

Дилатация и дисфункция

левого желудочка (RVG)

Нормальная систолическая функция (RVG)

Выраженная систолическая функция

(RVG); асимметрическая гипертрофия

перегородки (RVG) или 201Tl

Катетеризация

сердца

левого желудочка;

повышенное давление

наполнения лево- и часто

правостороннее

Нормальная систолическая функция;

повышенное давление наполнения левои правостороннее

Выраженная систолическая функция;

динамическая обструкция кровотока из

левого желудочка; повышенное лево- и

правостороннее давление наполнения

застойная сердечная недостаточность

имеется

тотальная

правожелудочковая

выраженная

малое увеличение

кардиомегалия

сердца

аритмии

блокады

рестриктивная КМП

шумы

дифференцировать

Застойная

с констриктивным

ДКМП

перикардитом

ЭКГ, ЭХОКГ

ЭХОКГ, ангиография

отсутствует

левого желудочка

боли за грудиной

при физнагрузке

ГКМП ?

дифференцировать

со стенозом устья

аорты

биопсия миокарда

Заболевание со

сходными симптомами

Отличительные признаки

Портальный цирроз

печени

Нет набухания шейных вен и

увеличения венозного давления

Легочное сердце

Признаки заболевания легких,

гипертрофия правых отделов сердца,

легочная типертензия

Недостаточность

трехстворчатого клапана

Систолический шум, положительный

венный пульс, пульсация печени, часто

митральный стеноз

Рестриктивная

кардиомиопатия

Увеличение сердца, наличие

верхушечного толчка, давление в левом

предсердии выше, чем в правом,

утолщение миокарда при Эхо-КГ

1) больной сильно истошен – кахексия;

2) есть шум сердца – порок сердца (см. дифференциальную диагностику шумов сердца); следует помнить, что дилатация камер сердца сама может причинить функциональный стеноз и функциональную недостаточность клапанов; диагноз уточник ЭхоКГ;

3) длительный анамнез ИБС – исход ИБС;

4) длительный анамнез АГ признаки гипертрофии левого желудочка – исход АГ;

5) длительный анамнез легочной патологии – легочное сердце (дилатация и гипертрофия правого предсердия и правого желудочка, подтвердить на ЭхоКГ);

6) внезапная одышка острая правожелудочковая недостаточность признаки острой перегрузки правого предсердия (Р-пульмонале) и правого желудочка (QIIISI) – острое легочное сердце – подтвердить на ЭхоКГ;

7) незакономерно меняющиеся изменения на ЭКГ лихорадка связь с инфекцией ( в т.ч. дифтерией), приемом лекарств (антибиотиков, сульфаниламидов и др.), введением сывороток или вакцинацией часто иные воспаления (артриты, миозиты и т.п.)- миокардит;

эритематозная “бабочка” на лице поражение почек артриты – СКВ (при ней часто еще и эндокардит Либман-Сакса) – проверить по критериям;

9) плотный отек на участках кожи феномен Рейно (ишемия и гангрена кончиков пальцев) – склеродермия – проверить по критериям;

10) симметричный артрит малых суставов кисти (НЕ дистальных межфаланговых) утренняя скованность не менее 1 ч. – ревматоидный артрит – проверить по критериям;

11) симметричная слабость проксимальных групп мышц конечностей (не может или с трудом поднимает руку, но кисти сжимает уверенно; неуклюжая походка при отсутствии неврологического дефицита) слабость сгибателей шеи (не могут оторвать голову от подушки) эритематозные “очки” покраснение кожи над плюснефаланговыми и проксимальными межфаланговыми суставами боли при пальпации этих мышц и/или миалгия высокая КФК в крови – дерматомиозит (без поражения кожи – полимиозит);

12) несколько лет назад ездил в Латинскую Америку, где больного кусали клопы, после чего развилось заболевание – трипаносомоз – серологическое подтверждение;

13) боли в нижней части спины, появившаяся в возрасте до 40лет, уменьшающаяся при физической нагрузке и не проходящие в покое (в т.ч. ночью), которая со временем переходит в тугоподвижность позвоночника и гиперкифоз (“поза просителя”) рентгенологические признаки сакроилеита – болезнь Бехтерева (при ней часто развивается еще и аневризма аорты с формированием аортальной недостаточности);

14) двухсторонняя лимфаденопатия корней легких и/или легочная диссеминация лейкопения лимфопения гиперкальциемия бугорковая сыпь – бугорок на гистологию – саркоидоз;

15) нарушение координации движений слабость дистальных групп мышц (руку поднимают, но кисти сжимают слабо) отсутствие или снижение вибрационной и проприоцепторной чувствительности и сохранении болевой дебют заболевания в 7-13 лет – атаксия Фридрейха;

16) с раннего детства слабость и атрофия мышц таза и бедер (встают постепенно, при помощи рук, как бы поднимаясь по лестнице), затем и рук, “крыловидные лопатки”, “осиная талия”, псевдогипертрофия икроножных мышц пораженные мышцы при пальпации безболезненны (т.к. воспаления в них нет) отставания в психомоторном развитии – миопатия Дюшенна;

17) гипогликемия увеличение печени диффузная мышечная слабость – пункция печени и анализ активности в пунктате ферментов, связанных с распадом гликогена – сниженная активность фермента – гликогеноз;

18) признаки полиневрита экзотическая диета или алкоголизм (деньги тратятся на алкоголь, который весьма калориен и не дает алкоголикам умереть с голоду, но на нормальную еду, содержащую витамины (в т. ч. В1) денег нет) хороший эффект от препаратов витамина В1 (кокарбоксилаза и др.) – авитаминоз В1 (бери-бери);

19) больной страдает ожирением – ожирение;

i) экссудат – экссудативный перикардит;

ii) транссудат – есть симптомы тяжелой застойной сердечной недостаточности (асцит, гепатомегалия, анасарка ЭхоКГ признаки диастолической и/или систолической дисфункции сердца)?

(1) да эти симптомы остались после удаления жидкости из перикарда – гидроперикард самостоятельного клинического значения не имеет, т.к. может быть следствием сердечной недостаточности; однако, необходимо рассмотреть и конкурирующие причины гидроперикарда;

(2) нет или исчезновение ЭхоКГ признаков диастолической и/или систолической дисфункции сердца или всех выше описанных симптомов после удаления жидкости из перикарда – попытаться объяснить гидроперикард иными причинами и купировать их;

b) кисты в стенке сердца эозинофилия – эхинококк, цистицеркоз – провести серологические реакции на эти инвазии;

c) узел или диффузное значительное утолщение стенок – опухоль – биопсия для идентификации; при метастазах – анамнез и поиск рака легкого, молочной железы и меланомы;

i) полиурия полидипсия сухость во рту – проверить критерии сахарного диабета – подтвердили – диабетическая кардиомиопатия;

ii) брадикардия медлительность отек лица заторможенность непереносимость холода гипогликемия – определить тиреоидные гормоны – снижены – гипотиреиодная кардиомиопатия;

iii) непереносимость жары раздражительность похудание несмотря на хороший аппетит – определить тиреоидные гормоны – повышены – тиреотоксическая кардиомиопатия;

iv) непропорционально большие кисти, стопы, нижняя челюсть, язык, не помещающийся во рту – акромегалия;

v) высокое железо в крови цирроз печени бронзовая окраска кожи возможен сахарный диабет – гемохроматоз (подтвердить генетическими тестами или биопсией печени);

vi) гиперпротеинемия боли в костях – сыворотку крови на М-градиент – положителен – парапротеинемические гемобластозы (миелома и т.п.) амилоидоз (в т.ч. сердца)(подтвердить биопсией подкожной жировой клетчатки) из-за них – получить костный мозг и типировать;

vii) длительно текущее воспалительное заболевание (туберкулез, хронический остеомиелит, бронхоэктатическая болезнь, ревматоидный артрит и др.) – амилоидоз (в т.ч. сердца) – подтвердить биопсией подкожной жировой клетчатки

(1) бласты в клиническом анализе крови – лейкемическая кардиомиопатия;

(a) ел дичь миалгии – трихинеллез – провести серологическое исследование на эту инвазию

(b) – инфильтрация эозинофилами миокарда (рекомендуется подтвердить эндомиокардиальной биопсией);

(3) эритроцитоз – болезнь Вакеза;

(4) анемия

ix) применение антрациклиновых антибиотиков для химиотерапии опухолей

ОБЩИЕ ПРИЗНАКИ ПОРАЖЕНИЯ МИОКАРДА

жалобы

нарушение функций

сократимости

толчок (смещен или не определяется)

границы

возбудимости

проводимости

автоматизма

тоны

ЭХОКГ

шумы

нагрузочные

пульс

пробы, биобсия

аускультация

пульс,АД

исключение основных заболеваний

Специфические признаки

ИБС –(синдром стенокардии, ЭКГ-наличие зубца Q, медикаментозным

и функциональным нагрузочным пробам;

б) артериальная гипертензия –по уровню АД, картине глазного дна,

параметрам центральной гемодинамики и среднего давления;

в) легочное сердце:( пульсация под мечевидным отростком, усиление 2

тона над легочной артерией, диффузный цианоз, хроническая

бронхолегочная патология в анамнезе, повышение давления в ЛА по

инструментальным данным, клинические признаки правожелудочковой

недостаточности

г) миокардиты –

( СРБ, фибриноген, ЛДГ, КФК, трансаминазы,

иммунограмма

д) при системных заболеваниях –-специфические проявления СКВ,

дерматомиозита, узелкового периартериита, склеродермии.

е)заболеваний перикарда:( свободная жидкость в перикарде по Р и

ЭХО-КГ , анамнез и анализ жидкости, клинико-лабораторные данные)

Оценка пульса и АД

Пульс медленный и малый, систолическое дрожание на сонных артериях -диагностический признак

стеноза устья аорты. высокий быстрый, скачущий пульс – недостаточность аортальных клапанов. При

его отсутствии у больных с несомненной аортальной регургитацией следует искать сопутствующий

стеноз устья аорты или митрального отверстия. Быстрый пульс, как и двойной тон Траубе и шум

Дюрозье, не является, однако, патогномоничным для этого порока и отмечается также при открытом

артериальном протоке, значительной по объему сброса артериовенозной фистуле, тиреотоксикозе и

лихорадке, т. е. в случаях гиперкинетического типа гемо динамики. Его можно обнаружить и при

ригидности аорты вследствие ее атеросклероза или сифилитического мезоаортита без поражения

аортального клапана.

Измерение АД. Даже впервые выявленная систоло-диастолическая или диастолическая АГможет быть

причиной кардиомегалии и (или) СН. При аортальной регургитации и других гиперкинетических

состояниях определяется увеличение пульсового АД.

Осмотр шейных вен. Набухание при отсутствии ортопноэ характерно для изолированной правожелудочковой недостаточности, например легочного сердца или констриктивного перикардита.

Положительный венный пульс патогномоничен для недостаточности трехстворчатого клапана,

которая в большинстве случаев является относительной и отмечается при выраженной дилатации

правого желудочка. При пальпации верхушечного толчка, кроме оценки наличия и выраженности

увеличения сердца, можно обнаружить некоторые особенности, свойственные перегрузке левого

желудочка объемом или сопротивлением, а также экссудативному и констриктивному перикардиту.

Рентгенологические изменения

Митральная конфигурация (МС,МН, комбинированный

митральный порок,-левого предсердия особенно хорошо видно в боковой проекции, где левое

предсердие отодвигает контрастированный пищевод по дуге большего или меньшего радиуса;

ДМПП,ДМЖП, АОП, СЛА,триада Фалло, легочное сердце, констриктивный

перикардит ( -обогащение легочного рисунка и другие признаки легочной венозной гипертензии)

Аортальная конфигурация- важна оценка аорты:кальцификация,

ограниченное выпячивание, диффузное расширение (АС,

НАК,комбинированный аортальный порок, коартация аорты, тетрада Фалло,

ИБС, АГ)

Шаровидная (миокардит, ДКМП, экссудативный перикардит, аномалия

Эбштейна

Данные ЭХО-КГ

дилатация левого желудочка с умеренной

эксцентричной гипертрофией при сохраненной

амплитуде движения его стенок характерна для

митральной или аортальной недостаточности,

Акинезия перегородки в сочетании с хорошей

подвижностью задней стенки—для ИБС,

диффузная гипокинезия — для дилатационной

кардиомиопатии.

Классификация некоронарогенных заболеваний миокарда (Н.Р. Палеев, Ф.Н. Палеев, 2008г)

. МИОКАРДИТЫ

МИОКАРДИОДИСТРОФИИ

• ГЕНЕТИЧЕСКИ

ДЕТЕРМИНИРОВАННЫЕ, ВЫЗВАННЫЕ

СЕМЕЙНЫМИ ИЛИ СПОРАДИЧЕСКИМИ

МУТАЦИЯМИ ГЕНОВ

КАРДИОМИОПАТИИ

КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ МИОКАРДА

Воспалительные

-миокардиты, плевриты, эндокардиты

Дистрофические

-дистрофии: дисгормональная

алкогольная

при НЦД

Дегенеративные

-первичные кардиомиопатии

Дистрофия миокарда определяется во всех случаях

обнаружения достоверных изменений в сердечной

мышце,

выявляемых

клинически

только

инструментальными методами и четко связанных с

определенным этиологическим фактором

ХАРАКТЕРНО: 1) обратимость нарушений обмена веществ в

миокарде (при своевременном лечении); 2) изменения ЭКГ,

отражающие начальные проявления вовлечения сердца; выраженная

же сердечная слабость, застои и т. п. развиваются сравнительно редко

и в конечной стадии; 3) резистентность возникшей недостаточности

миокарда к лечебному воздействию препаратов дигиталиса или

строфантина.

лечение

Этиологическое

Воспаления

НПВС

Изохинолиновые

Глюкокортикоиды

Антибиотики

Основных заболеваний

Коррекция метаболизма

Устранение вредностей

Патогенетическое

Сердечной недостаточности

Режим, диета

Сердечные гликозиды

Диуретики

Вазодилататоры

В-блокаторы ?

Аритмий и блокад –

по общим правилам

ВИДЫ МИОКАРДИОДИСТРОФИЙ

Анемические • Алиментарные • Авитаминозные

Эндокринные • Дисметаболические • Дисэлектролитные

• Токсические, в том числе алкогольные • При

системных нервно- мышечных заболеваниях • При

физических перенапряжениях • При вегетативнососудистой дистонии • При закрытых травмах грудной

клетки • Радиационная • Вибрационная • При

большинстве заболеваний ССС – (ИБС, артериальные

гипертонии, пороки сердца, амилоидоз сердца,

фиброэластоз и др.

Дисгормональная (метаболическая) – нарушение обменных процессов

приступы тахикардии, «приливы», повышенная потливость,

продолжительные тупые или колющие боли в грудной клетке, вне

физической нагрузки.

гипертиреозе

тиреотоксикозе

поражается

преимущественно правый желудочек, (отеки конечностей, печени,

боли в сердце, аритмии (синусовая, пароксизмальная тахикардия,

МА).

Гипотиреоз – вызывает замедление обменных процессов в

миокарде и вызывает задержку жидкости в кардиомиоцитах.

постоянные боли в сердце, брадикардия, блокады (предсердная,

желудочковая).

Анемическая –бледностью кожи, учащенным сердцебиением, одышкой,

усиленной пульсацией сонных артерий. При прослушивании: тоны сердца

громче, чем в норме, шумы в сердце, иррадиация на шею

У спортсменов- боли возникают после продолжительных нагрузок, в ходе

интенсивной подготовки к соревнованиям. Особенность: сердцебиение,

покалывание в сердце, быстрая утомляемость, которые развиваются на фоне

низкого кровяного давления и замедленного сердцебиения

Алкогольная (токсическая) обусловлена повреждением токсинами

мембран клеток и других структур. Клиника: дрожь в руках, суетливость,

повышенная потливость, чувство нехватки воздуха, нарушения ритма в виде

мерцательной аритмии, снижение пульсового давления (пульс слабого

наполнения), увеличение поперечных размеров сердца, отеки конечностей,

приступы сердечной астмы.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ КОНСТРИКТИВНОМ ПЕРИКАРДИТЕ

ЦНС – нарушение психики,

полинейропатия

ССС –

дистрофия миокарда,

кардиомиопатия(ДКМП),

осложнения других болезней

ЖКТ – гастриты острый и хронический

панкреатиты острый и хронический

Печень – жировая дистрофия,

острый гепатит,

цирроз печени

Кровь эритроцитов, лейкоцитов,

тромбоцитов

Метаболизм – синдром мальабсорбции,

липидов, мочевой кислоты

Заболевание со

Портальный цирроз

печени

Легочное сердце

Недостаточность

Рестриктивная

кардиомиопатия

Методы дигностики

ЭКГ: уплощение зубца Т при слабости и плохом сокращении стенки

желудочков; уменьшение всех зубцов в связи с нарушением сократительной

функции миокарда; нарушения сердечного ритма;неполные блокады ножек

пучка Гиса – нарушения проводимости импульсов в желудочках.

Фармакологические пробы. 4-6 г калия хлорида или 60-80мг обзидана и

после этого повторно выполняют ЭКГ. Если показатели нормализовались,

то причиной отклонений является дефицит калия в клетках или

избыточное влияние катехоламинов на сердце.

Эхокардиография (УЗИ сердца)расширение полостей сердца;

снижение двигательной активности; симметричное утолщение стенок

желудочков;нарушение сократительной способности сердца;

Рентгеноскопия: снижение пульсации сердца;

увеличение сердца в левую сторону;

застойные явления в легких в связи с переполнением кровью легочных

сосудов у пациентов с далекозашедшей миокардиодистрофией.

Миокардиты (классификация Н.Р.Палеева)

Этиология : инфекционно-аллергические и инфекционные варианты;

Аллергические (иммуннологические) и токсико-аллергические

варианты.

Патогенез – выделяют инфекционно-токсическую,

иммунноаллергическую, дистрофическую и миокардиосклеротическую

фазы.

Морфология выделяют дистрофически-некробиотический и

экссудативно-пролиферативный варианты.

Распространенность” – очаговую и диффузную формы.

Клиника выделяют: псевдокоронарный, декомпенсационный,

псевдоклапанный и малосимптомный варианты.

Варианты течения выделяют миокардиты доброкачественного течения,

тяжелого течения, рецидивирующего течения, нарастающей дилятации

полостей сердца, хронический миокардит

ТИПИЧНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГКМП

Молниеносная или фульминантная( начало заболевания четко

очерчено,как правило в течении 2-х недель, Множественные очаги активного

воспаления и некроза при гистологии, Выраженное снижение ФВ. Значимой

дилятации ЛЖ нет, Исход ясен в течении 2-х недель:- либо молниеносная

смерть;- либо полное восстановление функции ЛЖ)

Подострая (начало болезни менее отчетливо определяется, воспаление слабо

выражено , снижение ФВ, дилятация левого желудочка; исход-в большинстве

случаев переход в ДКМП

Хроническая активная(Нечетко определяемое начало болезни. Пациент

испытывает сложность при определении сроков начала болезни, Активный или

пограничный миокардит, умеренное снижение ФВ, характерно развитие ХСН

(формирование кардиомиопатии)

Хроническая персистирующая (Длительное сохранения воспалительной

инфильтрации в сочетании с очагами некроза, нет снижения ФВ. Нет дилятации

ЛЖ, прогноз благоприятный

В МКБ-10 имеется рубрика “острые миокардиты”, однако рубрики “хронические

миокардиты” нет. На практике все миокардиты имеющие хроническое течение

могут быть отнесены в рубрики 141.1; 141.0; 141.2; 148.8 – т.е. в миокардиты при

ЖАЛОБЫ

Одышка, связанная с нагрузками,

пароксизмальное ночное удушье,

ортопноэ

Стенокардия (стабильная, нестабильная)

Обмороки (чаще после нагрузки)

Головокружение

Отсутствие жалоб

СИМПТОМЫ

Устойчивое раздвоение верхушечного толчка

Пальпируемый предсердный толчок (IV тон)

Скорый пульс на сонных артериях

Систолический шум изгнания вдоль левого

края грудины

Продолжительный и высокочастотный

систолический шум на верхушке

Усиливают интенсивность шума (выраженность

обструкции): физическая нагрузка, проба

Вальсальвы, нитраты

боли в области сердца и ШУМ ТРЕНИЯ перикарда,

признаки ПЕРИКАРДИАЛЬНОГО выпота,

признаки СДАВЛЕНИЯ (компрессия, сердца жидкостью – тампонада) или

констрикцией,

признаки АКТИВНОГО воспаления.

ФУНКЦИИ ПЕРИКАРДА

фиксация сердца в грудной клетке,

перераспределение и выравнивание гидростатических сил в сердце,

препятствие развитию острой дилятации камер сердца.

Дилатационная КМП(систолическая ХСН,Нарушения ритма,ТЭЛА)

1-я фаза – гипердинамическая ( увеличение минутного объема, повышение

сократительной способности миокарда, рост общего периферического сопротивления,

что обусловлено гиперактивацией симпатической системы. гиперкинетический синдром

сочетается в этой фазе с началом развития диастолической дисфункции. Ее развитие, повидимому, обусловлена вирусной инвазией и отеком миокарда.

2-я фаза – фаза угнетения сократительной способности – прогрессивное снижением

минутного объема сердца, ростом периферического сопротивления, началом очевидного

ремоделирования – увеличением полости ЛЖ. Нарушения сократительной способности

обусловлено в первую очередь прямым повреждающим действием веществ, воздействием

цитокинов, NO, отеком миокарда и воспалительной инфильтрацией. Нарастает ДД что- к

недостаточности кровообращения.

3-я фаза – уменьшение выраженности симптомов и НК- тенденцией к

восстановлению сократительной способности миокарда и некоторым снижением ДД. Эти

изменения, по-видимому, обусловлены уменьшением отека миокарда и выраженности

воспалительной инфильтрации. Однако, полного восстановления сократительной

способности не произошло ни в одном случае, что объясняется развитием фиброза.

ТАКИМ ОБРАЗОМ процесс воспаления при миокардите

предопределяет ремоделирование камер сердца, а его исход фиброз миокарда.Выраженность воспаления, его топика,

интенсивность и продолжительность регламентируют

выраженность специфики симптомов и исход болезни. !!!!!!!!!

Миогенная дилатация

Расширение камер

Диффузная гипо- акинезия

ЭХОКГ

П/Желуд.СН

нарушается систолическая функция

Д в легочных венах МКК, БК

Верхушечный толчок усилен, разлитой и смещен влево и вниз.

Чаще всего можно выявить также усиленный и разлитой сердечный

толчок и эпигастральную пульсацию, что указывает на наличие

гипертрофии и дилатации ПЖ. Обычно выявляется смещение

влево левой границы относительной тупости сердца и вправо правой границы. Дилатация ЛП сопровождается смещением вверх

верхней границы сердца и сглаживанием “талии” сердца.

Абсолютная тупость сердца обычно расширена за счет дилатации

1 тон на верхушке ослаблен. При развитии ЛГопределяется акцент

и расщепление II тона. Нередко на верхушке выслушивается

протодиастолический ритм галопа (за счет появления III

патологического тона), что связано с выраженной объемной

перегрузкой желудочков. Характерны систолические шумы на верхушке и в точке

выслушивания трехстворчатого клапана, которые указывают на формирование

относительной недостаточности митрального и трикуспидального клапанов. При

возникновении фибрилляции предсердий или экстрасистолии тоны сердца аритмичные.

Специфических изменений артериального пульса нет. При значительном

снижении СВ- снижение САД и ПАД, а в тяжелых случаях уменьшение наполнения и напряжения пульса

ЭКГгипертрофия ЛЖ и ЛП, иногда в сочетании с гипертрофией ПЖ. характерна

депрессия сегмента RS–Т в V5 и V6 и отведениях I и аVL; признаки БЛНПГ;

фибрилляция предсердий и/или другие нарушения ритма сердца; удлинение интервала

Q–Т. , Q и комплекса QS. (отражают характерное развитие очагового фиброза миокарда

ЛЖ).

Эхокардиография-дилатация ЛЖ при нормальной или уменьшенной толщине его

стенок и снижение ФВ (ниже 30-20%). Часто отмечается расширение ПЖ, ЛП, тотальная

гипокинезия стенок ЛЖ, значительное снижение скорости кровотока в восходящем

отделе аорты и выносящем тракте ЛЖ и в легочной артерии (допплеровский режим).

внутрисердечные пристеночные тромбы. нарушения сократимости ЛЖ, аневризму

верхушки ЛЖ. затрудняет диф. диагностику с ИБС. Исследование в двухмерном и

допплеровском режимах позволяет выявить признаки относительной недостаточности

митрального и трехстворчатого клапанов без деформации их створок.

Рентгенография: признаки кардиомегалии; сглаженность контуров левых отделов сердца;

шаровидную форму сердца за счет дилатации всех полостей (в тяжелых случаях);

признаки венозной и артериальной легочной гипертензии и расширение корней легких.

При коронарографии У больных ДКМП отсутствует гемодинамически значимое сужение

КА, определяются повышение показателей КДО и резкое снижение ФВ. Иногда можно

выявить нарушения локальной сократимости миокарда ЛЖ.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Наверх