Ozone

Центр здоровья и красоты

Альфафетопротеин повышен у мужчин

Раннее выявление онкомаркеров позволяет максимально оценить запущенность заболевания и отследить динамику болезни на фоне проводимого лечения. Одним из онкомаркеров является альфа-фетопротеин, или АФП.

Описание

Альфа-фетопротеин — это гликопротеин или белок, пептидная часть которого объединена с олигосахаридами. В онкологии этот критерий достаточно широко используется при диагностике карциномы груди, яичников, поджелудочной железы и печени. Безусловно, отклонение альфа-фетопротеина от нормальных показателей еще не означает, что у человека рак, но этот факт служит обязательным поводом для назначения более масштабной диагностики человека.

В здоровом организме данный онкомаркер может обнаруживаться в остаточных количествах либо полностью отсутствовать. Исключением становятся беременные женщины, альфа-фетопротеин у которых продуцируется развивающимся плодом и по его титру судят о возможных патологиях гестации.

Незначительный рост АФП у человека может свидетельствовать о патологических процессах системного характера, например, воспалении поджелудочной железы, различного рода инфекциях. Если же титр онкомаркера превышает в несколько раз все мыслимые нормы — скорее всего, речь идет о формирующейся онкологии.

Зависимость между размерами опухоли и степенью ее злокачественности и уровнем АФП не установлена. Поэтому и проводятся исследования, позволяющие не только указать на возможный диагноз, но и оценить шансы на выживаемость и излечение больного.

Альфа-фетопротеин у мужчин

У мальчиков, равно как и у молодых мужчин, измерение онкомаркеров наряду с ультразвуковым исследованием яичка, может оказаться полезным в рамках дифференциальной диагностики эпидидимита с безболезненным опуханием какого-то из яичек.

Герминогенные опухоли по сути своей высококурабельны. Длительная ремиссия наблюдается более чем у 90 % больных. Наибольшая опасность рецидивов возникает в первые три года после лечения.

Анализ на ХГЧ и АФП выступает доступным и наиболее чувствительным методом раннего диагностирования рецидивов герминогенной опухоли. Практика демонстрирует, что при нормальном значении онкомаркера рецидив болезни можно смело исключить. Повышение уровня одного или обоих онкомаркеров напрямую связано с рецидивом в 100 % случаев. Клиническая значимость увеличения уровня АФП такова, что лечение надо начинать, не дожидаясь клинических симптомов и основываясь только на фактах повышения уровней онкомаркеров.

Прогностические факторы

Вам будет интересно:Пол Каланити, американский врач-нейрохирург: биография, годы жизни, причина смерти, книги

Согласно данным многочисленных клинических исследований, АФП и ХГЧ на фоне герминогенных опухолей выступают в роли независимых факторов прогноза. Согласно классификации герминогенных опухолей, которая была введена в 1997 году, выделяют группы пациентов с хорошим, умеренным и неблагоприятным прогнозом, что способствует выбору адекватного лечения.

В рамках принятия решения о терапевтическом воздействии значения концентрации ХГЧ и АПФ имеют преимущество над гистологическими заключениями. Например, повышенный уровень АФП у пациентов с семиномой значит, что для терапии больного следует использовать схему, которая была принята для несеминомной опухоли, несмотря на верифицированную семиному. Нормализацией уровня АФП и ХГЧ подтверждается эффективность лечения.

Теперь перейдем к рассмотрению показаний к выполнению данного исследования.

Показания к исследованию

Если женщина не беременна, исследование на онкомаркер альфа-фетопротеин позволит подтвердить или опровергнуть злокачественное поражение яичников, молочных желез, поджелудочной железы, пищевода, печени и метастазы в организме.

Также в перечень показаний к диагностике АФП становятся доброкачественные новообразования и скрининг, изучающий эффективность проведенного лечения в отношении онкологического заболевания, например, после хирургической резекции опухоли.

В период вынашивания беременности каждой женщине назначается тест на альфа-фетопротеин. Он дает возможность своевременно выявить грубые аномалии в развитии будущего ребенка. Особенное внимание требуется в этом вопросе женщинам, которые в прошлом сталкивались с самопроизвольными абортами, мертворождениями или появлением на свет детей с серьезными генетическими отклонениями и аномалиями развития.

Норма

Не рекомендуется делать расшифровку АФП и подбирать лечение самостоятельно. Точный диагноз устанавливает врач на основании общего анамнеза, ряда лабораторных тестов и инструментальных скринингов.

Рассмотрим ниже нормы для мужчин и не беременных женщин в следующей таблице.

Для беременных женщин существуют отдельные референсные значения, нормы которых перечислим в следующей таблице.

Срок беременности, недели Нормы АФП, МЕ/мл
1-12 0-15
12-15 15-60
15-19 15-95
19-24 27-125
24-28 52-140
28-30 67-150
30-32 100-250

Норма белка для детского возраста

У детей до 1 года жизни показатель зависит от возраста. У девочек уровень обычно выше, чем у мальчиков. После года детский показатель приравнен к норме взрослого человека – 6,67 МЕ/мл.

У мальчиков с момента рождения и до 1 месяца жизни нормой считается параметр вещества, равный 13600 МЕ/мл. С 1 месяца до года показатель не должен превышать 23,5 МЕ/мл.

Для девочек нормой в период до 1 месяца жизни считается уровень в 15740 МЕ/мл. В возрасте 1 месяца до 12 месяцев показатель протеина должен быть до 64,3 МЕ/мл.

При выявлении значительного отклонения от нормы в сторону увеличения или уменьшения параметров белка требуется срочное обследование организма на предмет присутствия злокачественного новообразования. В первую очередь стоит проверить органы брюшной полости, затем малый таз и другие участки тела.

Анализ крови на онкомаркер АФП у беременных женщин

АФП-онкомаркер в период беременности относится к особым показателям. Его включают в обязательную программу скрининг-исследования. Диагностический анализ отличается от стандартного обследования людей с онкологическим заболеванием. Значительное отклонение от нормальных параметров предупреждает о присутствии серьёзных нарушений в развитии плода с формированием тяжёлых патологий.

В основном при значительной разнице от нормального параметра выявляется ряд указанных патологий:

  • высокий риск выкидыша;
  • замирание беременности и гибель эмбриона;
  • у плода присутствует врождённая пупочная грыжа;
  • возможно нарушение в формировании клеток головного мозга – анэнцефалия, или отсутствие больших полушарий;
  • патологии в развитии почек и костной ткани;
  • нарушения аутоиммунного характера.

При выявлении превышения параметра онкомаркера от нормы врач проводит дополнительное обследование для оценки состояния женщины. В качестве дополнения требуется пройти амниоцентез – процедура пренатального инвазивного обследования. При помощи длинной тонкой иглы осуществляется пункционный прокол амниотической оболочки, чтобы получить часть околоплодных вод для изучения на предмет возможных патологий у эмбриона.

Данный метод диагностики обнаруживает серьёзное противопоказание в виде высокого риска выкидыша. Но считается единственным точным методом диагностики врождённых патологий до рождения ребёнка. В случае выявления серьёзных заболеваний, угрожающих жизни будущему ребёнку, женщине предлагается искусственное прерывание беременности.

Лечение при помощи альфа-фетопротеина

Указанный маркер относится к одним из самых эффективных и высокочувствительных видов гликопротеинов, способных обнаружить рак на начальной стадии формирования. Но иногда вещество используется для терапии определённых заболеваний, вызванных ростом опухолей в органах человека.

Лекарства на основе данного белка применяют в лечении следующих патологий:

  • При наличии миомы матки диффузной или узловой формы у женщин.
  • Инфекционное поражение мочевыделительного пути.
  • Сахарный диабет 1 и 2 типа.
  • Болезни органов дыхания – бронхиальная астма.
  • Тяжёлое заболевание – муковисцидоз.
  • Патологии сосудов – артрит.
  • Нарушение иммунной системы.
  • Болезни органов желудочно-кишечного тракта.

Медикаменты с данным веществом отличаются высокой ценой, но эффект от приёма характеризуется стабильным и полным выздоровлением.

В виде побочных эффектов отмечаются аллергическая реакция на входящие компоненты, повышение температуры тела до 38-39 градусов, крапивница и зуд.

При превышении суточной дозировки возможна интоксикация организма. Предстоит принять сорбент и пить много жидкости – лучше чистую воду.

Лечение стоит проводить под контролем лечащего врача – это позволит предотвратить развитие тяжёлых осложнений.

Расшифровка

Оценка результатов АФП проводится в той же лаборатории, где пациент сдал кровь на исследование. При расшифровке анализа учитываются нормы, которые официально приняты диагностическим учреждением. По этой причине референсные показатели альфа-фетопротеина могут отличаться друг от друга в разных лабораториях.

В крови здорового человека, вне зависимости от пола, норма АФП составляет 0-10 МЕ/мл. Если его показатели выше 400 МЕ/мл, речь, скорее всего, идет об онкологическом процессе в организме. Но уже в случае увеличения АФП от 10 МЕ/мл многие пациенты начинают бить тревогу. Чаще всего эта проблема касается будущих мам.

Почему может возрастать концентрация АФП?

  • Рак печени — 90%.
  • Рак репродуктивных органов у мужчин и женщин.
  • Метастазы — 10%.
  • Рак легких и ЖКТ.
  • Обострение гепатита — уровень АФП в этом случае повышается временно.
  • Билиарный цирроз.
  • Заболевания печени, связанные с алкогольной зависимостью.
  • Травмы печени механического или хирургического характера.

Если повышение АФП зафиксировано у беременной женщины, анализ может показывать:

  • Патологии нервной трубки плода — 85%.
  • Аномалии формирования мочевыводящих путей у будущего ребенка — отсутствие почек, непроходимость мочеточника и др.
  • Проблемы с пищеварительным трактом — недоразвитие кишечника или пищевода, их заращение.
  • Высокий риск самопроизвольного аборта или преждевременной родовой деятельности.
  • Отклонения в состоянии плаценты.
  • Нарушение костеобразования у эмбриона, например «хрустальная болезнь».

Также у будущих мам учитывается пониженный уровень АФП. Если концентрация онкомаркера не соответствует референсным значениям, не дотягивая до нормы, это может сигнализировать о перечисленных ниже проблемах:

  • Серьезные хромосомные аномалии — синдром Дауна.
  • Замирание беременности, гибель эмбриона.
  • Пузырный занос, разрастание хориона, прекращение развития плодного яйца.
  • Лишний вес у женщины.

Низкий АФП у беременных может также быть связан с ошибкой в их сроке. Если зачатие произошло позднее, чем предполагается, то неточности в измерении альфа-фетопротеина не исключены.

Когда уровень АФП снижается до критериев нормы при проведении противоопухолевой терапии, речь идет о верном выборе лечебной тактики и ее эффективности, а также благоприятном прогнозе на выздоровление.

В противном случае, если лечение начато, а АФП и не «думает» уменьшаться, скорее всего, возникли осложнения — вторичные онкоочаги или метастазы либо рецидив злокачественного процесса.

Что это такое?

Первыми белок альфа-фетопротеин (АФП) обнаружили американские ученые в сыворотке эмбрионов, а также у взрослых людей в первой половине ХХ века. Свое название он получил из-за своей специфичности для эмбрионов.

На сегодняшний день наибольший интерес этот показатель вызывает у беременных женщин, так как по его концентрации в крови можно определить серьезные патологии и нарушения в развитии плода. А теперь разберемся, что означает анализ крови АПФ и как понять результаты исследования.

Что можно обнаружить при исследовании АФП

Можно говорить о таких находках:

  • Рак печени. Злокачественная опухоль. Чаще всего в этой локализации развивается гепатоцеллюлярная неоплазия. Причин тому несколько. От текущих заболеваний воспалительного плана и до нарушений работы из-за потребления спиртного. У пациентов в группе риска вероятность заболеть почти в 30 раз выше обычного.
  • Рак яичка. В основном встречаются герминогенные опухоли. Вроде дисгерминомы и прочих. Они сами способны синтезировать альфе-фетопротеин. Как правило, такие структуры крайне агрессивны и быстро растут. Развиваются в считанные месяцы. Скачок показателя АФП значительный, отклонение может достигать десятков раз от нормы. Нужно срочное лечение.
  • Рак яичника. Встречаются герминогенные опухоли. Но часто не такие агрессивные, как у мужчин. У представительниц этой половины человечества возможны тератомы. Особые выросты, опухоли из зародышевых тканей. Они хорошо отграничены и без проблем удаляются. Вероятность восстановления максимальна.
  • Рак пищевода.
  • Поражение молочной железы. Также злокачественного характера.

Сюда же можно отнести и все опухоли ЖКТ. В том числе желудка, кишечника, поджелудочной железы.

Риск рака печени

У таких больных риски заболеть раком печени в сто раз выше, чем в пределах общей популяции. Доказана эффективность подобного скрининга в выявлении операбельной опухоли. Повышение показателя альфа-фетопротеина в ходе динамических обследований пациента с большой долей вероятности означает злокачественные перерождения тканей, в особенности на фоне устойчиво возрастающей ферментной активности. Нарастание АФП порой регистрируют за десять месяцев до установления диагноза рака печени.

Что это, альфа-фетопротеин в анализе крови, интересно многим.

Подготовка к сдаче анализов

Чтобы результаты исследования оказались максимально точными, важно грамотно к ним подготовиться. Перед сдачей анализа крови на альфа-фетопротеин, который может указать на злокачественные опухоли в организме, необходимо соблюсти следующие требования:

  • за сутки до диагностики отказаться от употребления жирных и копченых блюд, а также алкогольных напитков;
  • накануне исследования всячески избегать психоэмоциональных встрясок и физических нагрузок;

  • за 8 часов до анализа не принимать препараты, содержащие витамины группы В;
  • минимум за 4 часа до посещения лаборатории нельзя есть;
  • за 30 минут до забора биологического материала исключить курение.

Как готовиться к анализу?

Чтобы сдать анализ для определения концентрации АФП, необходимо:

  • окончить прием лекарственных препаратов за 10-14 дней до анализа;
  • следует отказаться от жирной, жареной и соленой пищи, от алкоголя, не есть после 21:00;
  • за два дня не выполнять сильные физические нагрузки, не поднимать тяжести;
  • анализ сдается натощак, допустимо только употребление не более одного стакана воды;
  • запрещается курящим людям курить за полчаса до анализа.

Во время анализа крови на АФП у пациента берется примерно 10 мл крови из вены. Определяется белок при помощи иммуноферментного метода.

Как не получить ложный положительный результат

Правильные превентивные мероприятия — дают почти 100% верный итог. Плюс-минус сотые доли процента на погрешность. Если подготовиться недостаточно, возможен ложный положительный результат. В таком случае врачи и пациент изначально пойдут по неверному пути.

Не стоит пренебрегать базовыми рекомендациями:

  • За сутки нельзя курить. В противном случае смолы, никотин и продукты, которые содержатся в табаке, спровоцируют рост концентрации вещества.
  • За сутки-двое нельзя нервничать. Ситуация обратная. Вполне вероятно снижение естественного показателя. Что также не сулит пациенту ничего хорошего.
  • Физические нагрузки исключают за двое-трое суток.
  • Алкоголь убирают за 3-4 дня до проведения анализа.
  • Нельзя пить газировку, чай, кофе. Только воду. Это ограничение налагается за двое суток до исследования.
  • Рацион должен быть щадящим. Меньше соли, жареного, копченого. Никаких полуфабрикатов и маринадов, также консервов.
  • Трудно обстоит дело с лекарствами. Если в аннотации прописана вероятность влияния на АФП, нужно отказаться от таблеток на несколько суток. Правда, это может быть опасно. Потому только с позволения лечащего врача.

Подготовка к исследования АФП в крови не трудная, необходимо временно отказаться от вредных привычек и соблюдать режим покоя.

Причины увеличения концентрации АФП и методы лечения

Рост объемов альфа-фетопротеина обусловлен несколькими факторами. У взрослого человека, речь идет о группе проблем:

Гепатит

Воспалительное заболевание печени. В основном инфекционного характера. Виной всему особые вирусы. Отдельные штаммы одноименного возбудителя.

Расстройство сопровождается сильными болями в правом боку, желтизной кожных покровов, тошнотой и рвотой. Растут билирубин, АЛТ, АСТ и прочие вещества.

Восстановление возможно. Для этого нужно обратиться к гепатологу или, в крайнем случае, гастроэнтерологу.

Лечение сложное и длительное. Назначают диету с низким содержанием жира и легкоусвояемых углеводов.

Обязательно показаны гепатопротекторы. Специальные средства, которые прикрывают орган от негативного влияния. Например, Карсил или Эссенциале, Гепабене. Курс продолжается до тех пор, пока не наступит условное облегчение. Затем дозу снижают и продолжают терапию.

Цирроз печени

Более запущенный процесс. Протекает в двух фазах. Острая сопровождается стремительным отмиранием тканей крупнейшей железы организма.

Гепатонекроз быстро приводит к кровотечениям, нарушениям работы головного мозга. Исход почти всегда смертельный.

Во втором случае — речь о хронической разновидности. АФП повышается постепенно по мере деструкции печени. Есть возможность восстановить нормальное положение вещей. Главное — вовремя обратиться к гепатологу.

Лечение. Проводится терапия Карсилом и прочими гепатопротекторами. Задача заключается в том, чтобы снизить скорость разрушения органа. Полностью вылечить некроз трудно, если не сказать невозможно.

Единственный метод применяется на ранней стадии болезни. Речь идет о пересадке. Но поскольку доноров крайне мало, это не вполне реалистичный вариант.

Рак печени и онкология другой локализации

Разных типов. Их роднит группа факторов.

  • Первый — быстрый рост. Опухоль стремительно в считанные месяцы увеличивается в размерах.
  • Второй — инфильтрация. При развитии неоплазия прорастает сквозь другие ткани. Потому ее невозможно удалить радикально. Только часть.

  • Третий — склонность к метастазированию. Тогда появляются отдельные очаги опухолей. Кроме основного.

Лечение срочное. Проводится в стационаре. Нужна операция. Также назначают химиотерапию и лучевую терапию. Если на то есть основания и неоплазия достаточно чувствительна к такому влиянию.

Внимание:

Если рост АФП наблюдается у беременной женщины, в основном это указание на нарушения развития плода. Фенотипические или же связанные с неблагоприятной генетикой.

Причины снижения АФП

Факторов падения показателя также довольно много. Среди возможных проблем:

  • Гибель плода внутри организма матери. Прерывание беременности сопровождается распадом тканей мертвого ребенка. Поскольку клетки содержат огромное количество АФП, показатели соответственно растут.

Лечение. Необходимо как можно быстрее провести операцию. Если речь идет о сравнительно ранних сроках, показано выскабливание, очищение матки от продуктов распада тканей. На поздних этапах необходимо полноценное хирургическое вмешательство.

  • В некоторых случаях имеет место задержка развития плода. Такие ситуации требуют полноценного контроля со стороны гинеколога. Скрининг проводится каждую неделю или чаще. По усмотрению специалиста.
  • Синдром Дауна. Как ни странно, но маркер альфа-фетопротеин показывает нарушения хромосомного плана. Имеет смысл тщательно разобраться в ситуации. Это не стопроцентная гарантия патологического процесса, всего лишь фактор повышающий риск. Проводится специальный скрининг. Как правило, назначают его в первом и втором триместрах.

Лечение. Синдром Дауна не корректируется. Если расстройство обнаружено на ранних этапах, женщине дают выбор. Рожать или прервать беременность.

  • Пузырный занос. Расстройства нормального развития гестации. Сопровождается трансформацией зрелой яйцеклетки, уже оплодотворенной. Лечение заключается в том, чтобы прервать беременность и очистить анатомическую область матки от инородного объекта и его фрагментов.
  • Синдром Эдвардса. Очередное генетическое расстройство. Обнаруживается не только и не столько анализом на АФП. Чаще применяются такие методики как ПАПП, исследование свободной субъединицы ХГЧ. Лечению состояние также не поддается.

Внимание:

У взрослого здорового человека речи о понижении показателя АФП не идет. Поскольку в норме вещества не должно быть вообще.

Дополнительные обследования

Альфафетопротеин — это сложный белок, маркер онкологии и проблем с беременностью. Но его одного мало. Чтобы сделать какие-либо выводы, имеет смысл пройти полную диагностику.

  • Устный опрос и сбор анамнеза. Под контролем гепатолога или гастроэнтеролога. В случае с гестацией — нужна помощь акушера-гинеколога.
  • Исследования ПАПП и свободной субъединицы ХГЧ. Специальный скрининг для выявления пороков плода. Генетических аномалий.
  • УЗИ органов пищеварительного тракта, брюшной полости.
  • МРТ с контрастным усилением. Если есть подозрения на патологии неопластического характера.
  • КТ. С той же целью.

Когда опухоль уже обнаружена, проводят ПЭТ-КТ, биопсию очага и гистологическое исследование образца измененной ткани.

По собственному усмотрению доктор может назначить и дополнительные исследовния.

Альфа-фетопротеин в крови — это чувствительный маркер, указывающий на онкологию, гепатит, цирроз печени и нарушения течения при беременности.

Любые изменения требуют обязательной диагностики. Лечение по необходимости, этиотропное. Направлено на борьбу с первопричиной.

Как сдается анализ?

Для проведения исследования необходимо взятие венозной крови пациента. Для определения концентрации альфа-фетопротеина применяется так называемая реакция Татаринова-Абелева или АФП-тест. В основе методики лежит изучение эмбрионального сывороточного глобулина с помощью агара.

Результаты диагностики зависят от правильной подготовки пациента перед забором крови.

Нужно ли для подтверждения сдавать анализы повторно?

Если исследование назначено врачом, а при его выполнении соблюдены рекомендации по подготовке и сдаче крови, результаты диагностики оказываются точными. В случае первичного повышения уровня альфа-фетопротеина большинство врачей назначают анализ повторно, чтобы исключить вероятность лабораторной ошибки и начать комплексный скрининг в случае подтверждения неблагополучия в организме.

Особые условия, влияющие на уровень маркеров

На результаты диагностики альфа-фетопротеина способны оказать воздействие различные факторы. Перечислим их в следующей таблице.

Условия Описание
РАСОВАЯ ПРИНАДЛЕЖНОСТЬ ЧЕЛОВЕКА Представители негроидной расы имеют повышенные значения АФП в крови по сравнению с нормой, а монголоидной, напротив, пониженные.
МНОГОПЛОДНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ У будущей мамы несоответствие показателей АФП от нормы, справедливой для периода гестации, может свидетельствовать о развитии не одного, а двух и более плодов.
ЭНДОКРИННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ При таких патологиях, как сахарный диабет и воспаление щитовидной железы, уровень АФП будет несколько отклоняться от общепринятых значений.
БОЛЕЗНИ ПОЧЕК И ПЕЧЕНИ Почечная недостаточность, расстройства мочевыводящего тракта, гепатит и цирроз печени могут вызвать повышение концентрации АФП в организме.
СИНДРОМ ДАУНА У НЕРОЖДЕННОГО РЕБЕНКА Если женщина находится в положении, а у нее фиксируется низкий уровень АФП, у врачей есть все основания подозревать этот диагноз у будущего малыша.

Особенности сдачи анализа детей, беременных и кормящих, пожилых

Никаких специфических отличий в проведении анализа и референсных значений для маленьких и взрослых пациентов нет, кроме беременных женщин и младенцев. Величина альфа-фетопротеина для всех одинакова, и если возникают отклонения от нормы, нельзя оставлять этот факт без внимания.

Где можно сделать анализы?

Анализ на альфа-фетопротеин рекомендуется сдавать в одной и той же лаборатории, где применяется идентичный метод исследования. Если пациент начнет перепроверять маркер в разных диагностических учреждениях, он может столкнуться с некоторыми расхождениями в оценке АФП, что осложнит постановку диагноза.

Рассмотрим медицинские центры, где можно сдать анализ АФП.

Москва:

Санкт-Петербург:

  • Клиника «Семейный доктор», ул. Академика Павлова, 5. Стоимость 500 руб.
  • Медицинский центр «ИнтраМед», ул. Савушкина, 143. Стоимость 540 руб.

В других городах России сдать анализ на альфа-фетопротеин можно в лабораториях сети «Инвитро». Цена за исследование зависит от конкретного региона. Рассмотрим некоторые клиники.

Помимо стоимости за лабораторное исследование, важно учитывать, что дополнительно в перечисленных клиниках, в частности в сети «Инвитро», взимается некоторая сумма за забор венозной крови, равная 150-180 руб.

Анализ на уровень альфа-фетопротеина может показать различные отклонения серьезного характера. В случае, когда уровень АФП отличается от нормы, то есть является повышенным, это еще не повод для паники, поскольку он может говорить не только об онкологии и отклонениях у будущих мам, но и о воспалительных изменениях в организме, а также доброкачественных опухолях.

Интересует ли Вас современное лечение в Израиле?

Благодарим Вас за то, что уделили свое время для прохождения опроса. Нам важно мнение каждого.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Наверх