Ozone

Центр здоровья и красоты

2. Тоны сердца

У здорового человека сердечные тоны на всех клапанах слышатся совершенно отчетливо или ясно. Для начинающих овладевать методикой аускультации сердца необходимо выслушать возможно большее число здоровых людей (нормостеников) для того, чтобы составить слуховое представление о силе или ясности тонов нормальных сердец.

Звучность сердечных тонов может изменяться как в сторону ослабления, так и в сторону усиления. Причем изменение силы тонов может наблюдаться над всем сердцем или над отдельными точками аускультации.

Ослабление обоих тонов над всем сердцем может зависеть от внесердечных причин, при которых ухудшается проведение звуков от сердца на переднюю грудную стенку, а также может быть обусловлено поражением сердечной мышцы.

При исключении этих причин ослабление обоих тонов сердца свидетельствует о поражении сердечной мышцы.

Ослабленные, менее звучные, чем в норме тоны называют иначе, приглушенными или глухими.

Усиление обоих тонов сердца наблюдается в случаях их лучшей проводимости на переднюю грудную стенку или при усилении сердечных сокращений.

Изменение звучности одного из тонов имеет значительно большее диагностическое значение.

Ослабление первого тонанад верхушкой диагностируется путем сравнения звучности первого и второго тонов. Если над этой точкой тон равен по звучности второму или звучит тише второго, то он ослаблен.

Ослабление первого тона над верхушкой наблюдается в следующих случаях:

  1. при недостаточности митрального клапана в результате его неполного захлопывания и отсутствия периода замкнутых клапанов. При этом часть крови во время систолы возвращается в предсердие и давление внутри левого желудочка во время систолы не достигает должной величины. Тем самым ослабляется клапанный и мышечный компоненты первого тона.

  2. При недостаточности аортальных клапанов также отсутствует период замкнутых клапанов левого желудочка во время систолы и также ослабляются клапанный и мышечный компоненты первого тона.

  3. Первый тон ослабляется при стенозе устья аорты из-за затруднения и замедления перехода крови в аорту, а также из-за переполнения левого желудочка в период диастолы.

  4. Ослабление первого тона над верхушкой также наблюдается при диффузных поражениях миокарда и падения его тонуса и сократительной активности (миокардиты, кардиосклероз, миокардиодистрофии, инфаркт миокарда).

  5. Первый тон ослабевает также при гипертрофии левого желудочка любого происхождения, поскольку увеличенная масса миокарда сокращается медленнее и амплитуда звуковых колебаний уменьшается.

Первый тон у основания мечевидного отросткаослабевает при двух патологических состояниях, которые наблюдаются редко:

  1. При недостаточности трехстворчатого клапана;

  2. при недостаточности клапана легочной артерии.

Усиление первого тонанаблюдается при уменьшении наполнения левого или правого желудочка во время диастолы. При этом соответствующий желудочек во время систолы сокращается быстрее и издает более громкий тон, напоминающий хлопок. Поэтому такой тон называют хлопающим. Следует выслушать достаточно большое число здоровых людей, чтобы запомнить нормальное соотношение звучности первого и второго тонов на верхушке и у основания мечевидного отростка, где этот тон в норме звучит громче.

При сужении левого атриовентрикулярного отверстия нарушено диастолическое наполнение левого желудочка и хлопающий первый тон выслушивается над верхушкой сердца.

При сужении правого атриовентрикулярного отверстия, что наблюдается крайне редко, хлопающий первый тон наблюдается у основания мечевидного отростка.

Ослабление второго тона может отмечаться над аортой или над легочной артерией. При этом над основанием сердца второй тон становится равным по звучности первому или звучит тише, чем первый тон.

Ослабление второго тона над аортой наблюдается в следующих случаях:

  1. При недостаточности полулунных клапанов аорты. Ослабление второго тона при этом пороке обусловлено частичным разрушением полулунных створок, а также уменьшением амплитуды их колебаний вследствие рубцовых изменений. Ослабление второго тона над аортой при этом прямо пропорционально степени недостаточности аортального клапана. Причем при полоном разрушении створок аортального клапана второй тон может вообще не выслушиваться.

  2. Второй тон над аортой ослабляется при стенозе устья аорты в результате понижения систолического давления в ней.

Усиление второго тонанад основанием сердца диагностируется путем сравнения его звучности над аортой и легочной артерией. В норме у взрослого человека он над этими точками звучит одинаково.

Объясняется это тем, что клапан легочной артерии прилежит к грудной стенке ближе, чем клапан аорты и передача звуковых явлений с них уравнивается.

В тех случаях, когда второй тон звучит над аортой громче, чем над легочной артерией, говорят об усилении или акценте второго тона над аортой.

Акцент второго тона над аортой наблюдается при стойком временном повышении артериального давления любого происхождения. При этом аортальные клапаны захлопываются с большей силой и издают более громкий звук.

Акцент второго тона над аортой может наблюдаться и при нормальном артериальном давлении при уплотнении аортальных клапанов в результате атеросклероза или сифилитического аортита. В этих случаях второй тон не только усиливается, но и приобретает металлический оттенок.

Акцент второго тона над легочной артерией встречается при повышении давления в малом круге кровообращения любого происхождения. В этих случаях второй тон приобретает металлический оттенок.

Усиление физиологического третьего и четвертого тонов.

Иногда при тяжелых поражениях миокарда на сердце можно услышать не два, а три тона. Поскольку получаемый при этом трехчленный ритм напоминает галоп скачущей лошади, такое звуковое явление получило название ритм галопа. Ритм галопа всегда свидетельствует о тяжелом нарушении функции миокарда. Поэтому В.П. Образцов дал ему образное определение «ритм галопа – это крик сердца о помощи».

Ритм галопа выслушивается в области верхушки сердца или в третьем – четвертой межреберьи слева от грудины и никуда не проводится. Он усиливается в положении на левом боку и после физической нагрузки. Выслушивается он лучше при непосредственной аускультации и дополнительный тон скорее воспринимается как щелчок.

По времени появления различают три вида ритма галопа:

  1. Протодиастолический (появляется в начале диастолы); патологический IIIтон.

  2. Мезодиастолический (появляется в середине диастолы); суммационный галоп, когда патологические III иIVтоны сердца сливаются в дополнительный тон.

  3. Пресистолический (появляется в конце диастолы), патологический IVтон.

Протодиастолический ритм галопавозникает при значительном снижении тонуса миокарда желудочков. При этом их быстрое наполнение кровью в начале сопровождается быстрым их растяжением и появлением добавочного тона в начале диастолы.

Пресистолический ритм галопапатологическийIVтон, обусловлен прежде всего, повышением КДДЖ (конечное диастолическое давление в желудочке), в результате резкого понижения тонуса миокарда желудочков при усиленном сокращении гипертрофированного левого предсердия.

Мезодиастолический ритм галопавозникает у больных с тяжелыми поражениями миокарда в сочетании с тахикардией и при замедлении атриовентрикулярной проводимости. В этих случаях третий и четвертый тоны усиливаются, наслаиваются друг на друга и выслушиваются в середине диастолы.

Причины усиления и ослабления обоих тонов делят на внесердечные и сердечные.

Внесердечные причины усиления обоих тонов сердца:

— истощение, тонкая грудная стенка;

— сморщивание (пневмосклероз) передних отделов левого легкого;

— опухоль заднего средостения (отодвигается сердце кпереди);

— инфильтрация (уплотнение) прилежащих к сердцу краев легких;

— наличие больших воздушных полостей (большая легочная каверна, большой газовый пузырь желудка) за счет резонанса..

Внесердечные причины ослабления обоих тонов сердца:

— ожирение;

— чрезмерное развитие мускулатуры;

— подкожная эмфизема;

— левосторонний гидроторакс;

— эмфизема легких;

— экссудативный перикардит.

Сердечные причины усиления обоих тонов сердца:

— повышение влияния симпатической нервной системы на сердце, при тахикардии, вызванной тиреотоксикозом, анемией.

Сердечные причины ослабления обоих тонов сердца:

— миокардиты;

— дистрофия миокарда;

— кардиосклероз;

— сосудистый коллапс, артериальная гипотензия;

— инфаркт миокарда;

— снижение сократительной функции миокарда.

Перечислите заболевания, при которых наблюдается ослабление I тона у верхушки и у основания мечевидного отростка.

Патологические состояния, при которых наблюдается ослабление I тона у верхушки сердца:

— недостаточность митрального клапана;

— недостаточность клапанов аорты;

— стеноз устья аорты;

— гипертрофия левого желудочка;

— патология миокарда (миокардиты, дистрофии, кардиосклероз).

Патологические состояния, при которых наблюдается ослабление I тона у основания мечевидного отростка:

— недостаточность трехстворчатого клапана;

— недостаточность клапанов легочной артерии;

— стеноз устья легочной артерии;

— гипертрофия правого желудочка.

Перечислите заболевания, при которых наблюдается усиление I тона у верхушки сердца и у основания мечевидного отростка.

Патологические состояния, при которых наблюдается усиление I тона у верхушки сердца:

— митральный стеноз;

— экстрасистолия;

— полная атриовентрикулярная блокада;

— мерцательная аритмия.

Патологические состояния, при которых наблюдается усиление I тона у основания мечевидного отростка:

— стеноз правого атриовентрикулярного отверстия (трикуспидальный стеноз).

Правила аускультации

Основные правила аускультации сердца:

  1. соблюдение тишины, теплое помещение;
  2. проводится в горизонтальном и вертикальном положении больного, а при необходимости и после физ. нагрузки;
  3. выслушивают сердце как при спокойном поверхностном дыхании пациента, так и при задержке дыхания после максимального выдоха.

Правила аускультации

Звуковые явления, связанные с патологией митрального клапана, выслушивают в положении на левом боку, а аортального — в вертикальном и наклоненном вперед положении с поднятыми вверх руками.

Проекция клапанов сердца на переднюю грудную стенку:

  1. Проекция двухстворчатого клапана – слева у грудины в области прикрепления III ребра;
  2. Проекция трехстворчатого клапана – на грудине, на середине расстояния между местом прикрепления к грудине хряща III ребра слева и хряща V ребра справа;
  3. Клапан легочного ствола проецируется во II межреберье слева от грудины;
  4. Клапан аорты – посреди грудины на уровне III реберных хрящей.

Запомните!

Для синхронизации звуковых явлений с фазами систолы и диастолы необходимо одновременно левой рукой пальпировать правую сонную артерию пациента, пульсация которой практически совпадает с систолой желудочков.

Точки аускультации сердца

  1. На верхушку сердца лучше проводятся звуковые явления, связанные с деятельностью митрального клапана;
  2. Во II межреберье справа от грудины — звуки аортального клапана;
  3. Во II межреберье слева от грудины — звуки от клапана легочной артерии;
  4. У основания мечевидного отростка лучше определяются звуковые явления, возникающиев результате работы трехстворчатого клапана;
  5. Пятая точка— точка Боткина — Эрба, в IV межреберье — служит для дополнительного выслушивания митрального и аортального клапанов

Шумы сердца

Шумы сердца — сравнительно продолжительные звуки, возникающие при турбулентном движении крови.

3 гемодинамических параметра, определяющих возможность возникновения шумов:

  1. Диаметр клапанного отверстия или просвета сосуда;
  2. Скорость кровотока (линейная или объемная);
  3. Вязкость крови.

Шумы, выслушиваемые над областью сердца, делят на:

  • внутри и внесердечные (интра- и экстракардиальные);
    • органические и функциональные;
  • систолические и диастолические.

Внутрисердечные шумы

  1. органические, возникающие вследствие грубого органического поражения клапанов и других анатомических структур сердца (МЖП и МПП);
  2. функциональные шумы, в основе которых лежат не грубые нарушения анатомических структур, а нарушение функции клапанного аппарата ускорение движения крови через анатомически неизмененные отверстия или снижение вязкости крови.

Органические шумы

Все органические внутрисердечные шумы образуются при возникновении в области клапанных отверстий, в полостях сердца или начальных отделах магистральных сосудов их сужений, расширений или появлении другой преграды.

При обнаружении шума, необходимо определить:

  1. отношение шума к фазам сердечной деятельности (систолический, диастолический и т.д.);
  2. продолжительность шума (короткий или длительный);
  3. тембр, громкость шума в целом и изменение громкости в фазе сердечного цикла;
  4. область максимального выслушивания шума;
  5. направление проведения шума;
  6. форму шума от положения тела, фаз дыхания и физической нагрузки.

Функциональные шумы

  • динамические шумы, в основе которых лежит значительное увеличение скорости кровотока при отсутствии каких-либо органических заболеваний сердца (динамические шумы при тиреотоксикозе, неврозе сердца, лихорадочных состояниях);
  • анемические шумы, причиной которых является уменьшение вязкости крови и некоторое ускорение кровотока у больных с анемиями различного происхождения.

Запомните!

  1. Динамические и анемические функциональные шумы возникают при отсутствии каких-либо органических заболеваний сердца и поэтому получили название «невинных» шумов.
  2. Все функциональные («невинные») шумы — систолические
  3. Невинные шумы:
    • непостоянны, они изменяются при изменении положения тела и при дыхании,
    • непродолжительны, короткие,
    • не проводятся далеко от места максимального выслушивания,
    • не грубые, чаще мягкие, дующие, нежные шумы,
    • не сопровождаются резкой гипертрофией миокарда, дилатацией полостей и другими признаками органического заболевания сердца.

Внесердечные (экстракардиальные) шумы

Шум трения перикарда возникает в тех случаях, когда поверхность листков перикарда становится неровной, шероховатой. Это наблюдается при:

  1. сухом (фибринозном) перикардите;
  2. асептическом перикардите у больных острым инфарктом миокарда;
  3. уремическом перикардите у больных с почечной недостаточностью.

Шум трения перикарда выслушивается во время систолы и диастолы и напоминает хруст снега, шелест бумаги или скрежет, царапанье.

Запомните!

Шум трения перикарда отличается от внутрисердечных шумов следующими признаками:

  1. чаще выслушивается на ограниченном участке, обычно в зоне абсолютной тупости сердца, и никуда не проводится;
  2. усиливается при надавливании стетофонендоскопом на переднюю грудную стенку;
  3. является очень непостоянным звуковым феноменом;
  4. выслушивается в обе фазы сердечной деятельности (систолу и диастолу).

Плевроперикардиальный шум возникает при воспалении плевры, непосредственно прилегающей к сердцу, вследствие трения листков плевры друг о друга, синхронно с сердечными сокращениями.

Запомните!

Плевроперикардиальный шум следует отличать от шума трения перикарда по следующим признакам:

  1. он выслушивается обычно по левому краю относительной тупости сердца;
  2. усиливается на высоте глубокого вдоха;
  3. ослабляется или исчезает при максимальном выдохе и задержке дыхания.

Определение свойств артериального пульса

Свойства артериального пульса:

  1. синхронность на обеих руках,
  2. состояние сосудистой стенки,
  3. частота,
  4. ритмичность,
  5. напряжение,
  6. наполнение,
  7. величина,
  8. форма.

Запомните!

Pulsus differens наблюдается при односторонних облитерирующих заболеваниях крупных артерий и при наружной компрессии крупных артериальных сосудов (аневризма аорты, опухоль средостения, расширение левого предсердия при митральном стенозе и т. п.).

Pulsus deficiens, дефицит пульса, т. е. разность между числом сердечных сокращений и частотой пульса появляется при некоторых нарушениях ритма сердца (мерцательная аритмия, частая экстрасистолия и др.) и свидетельствует о снижении функциональных возможностей сердца.

Измерение артериального давления

Систолическое АД — это максимальное давление в артериальной системе, развиваемое во время систолы левого желудочка. Оно обусловлено, в основном, ударным объемом сердца и эластичностью аорты и крупных артерий.

Диастолическое АД — это минимальное давление в артериях во время диастолы сердца. Оно во многом определяется величиной тонуса периферических артерий.

Пульсовое АД — это разница между систолическим и диастолическим АД.

Устройство стетофонендоскопа

Двухголовочный неонатальный стетофонендоскоп

Прежде, чем перейти к теме точек выслушивания, уместно было бы обратиться к устройству стетоскопа и фонендоскопа. В последнее время наиболее часто встречается совмещенная версия — стетофонендоскоп. Такой вариант очень удобный и более информативный в оценке работы сердечно-сосудистой системы. Стетоскоп состоит из головки, напоминающей колокол, трубки и наконечников (олив). Фонендоскоп снабжен еще мембраной, также имеет трубки и оливы.

Стетоскоп при аускультации помогает выслушивать шумы низких частот. Фонендоскоп позволяет оценивать высокочастотные шумы, так как встроенная мембрана снижает слышимость звуков низких частот. Стетоскоп удобен для прослушивания легких и сосудов, фонендоскоп используется для аускультации сердца. Однако, в каждом конкретном случае специалист, проводя аускультацию, отдает предпочтение стетоскопу или фонендоскопу.

Врач слушает биение сердца фонендоскопом

Подготовка к аускультации не менее важна, чем сам процесс. Мы знаем, что оказавшись в темной комнате, мы не сразу начинаем различать находящиеся здесь предметы. Точно так же и наш слух требует адаптации. Это очень важный момент, который позволяет специалисту не пропустить возможные признаки болезни. Итак, обратим внимание на следующие правила подготовки к аускультации сердца.

  1. В помещении должно быть тепло, так как для проведения аускультации необходимо освободить от одежды туловище выше пояса.
  2. В помещении необходимо постараться исключить посторонние звуки, которые могут помешать специалисту в проведении аускультации.
  3. В момент осуществления выслушивания сердца головка стетоскопа или фонендоскопа должна плотно прилегать к поверхности грудной клетки пациента.
  4. Оценивать работу сердца посредством аускультации рекомендуется в разные фазы дыхательного цикла, чтобы исключить побочное влияние дыхательных шумов. Поэтому пациенту придется при необходимости сделать вдох и выдох, а также задержать дыхание.
  5. При выявлении шума в определенной точке может быть проведена аускультация над всей сердечной областью. При пороках клапанов шумы сердца имеют свойство распространяться по ходу движения крови. Поэтому кроме области сердца могут быть выслушана и вся поверхность грудной клетки, межлопаточное пространство, область сонных артерий на шее.

Аускультация сосудов

Выслушивание брюшной аорты

Метод аускультации позволяет не только оценивать работу сердца или легких, он также может давать информацию о состоянии почечных артерий брюшной аорты и других сосудов нашего организма. Этим методом пользуются сосудистые хирурги, нефрологи и другие специалисты, которые занимаются обследованием сосудистого русла. Выслушивание брюшной аорты производится на белой или срединной линии живота.

Расстояние от мечевидного отростка грудины до пупка является местом выслушивания этого крупного сосуда. Выслушивается аорта лучше всего на выдохе с задержкой дыхания. При аускультации не стоит забывать о том, что чрезмерное давление, оказываемое стетоскопом на сосуд, может вызвать стенотический шум и тем самым дать диагностическую ошибку. При проведении аускультации брюшной аорты может быть выявлен систолический шум.

Такая ситуация, как правило, свидетельствует о наличии у пациента воспаления стенок аорты (аортита), аневризме (расширении) аорты или сдавлении ее чем-либо со стороны внутренних органов. В зависимости от места выявления шума может иметь место та или иная патология. Если шум выслушивается у мечевидного отростка, то патологические процессы могут затрагивать грудную аорту или чревный ствол. Выявление шума на уровне пупка свидетельствует об усиленном кровотоке в пупочных сосудах, а также об изменении кровотока в подкожных венах живота, что бывает при циррозе.

Аускультация почечных артерий

Аускультация почечных артерий важна при выявлении почечного стеноза или аномальных сосудов почек. Анатомическое расположение почечных артерий на уровне 1-2 поясничных позвонков позволяет проводить аускультации спереди и сзади. В положении лежа на спине, пациент совершает вдох-выдох и задерживает дыхание. В таком положении врач «погружает» головку стетоскопа в переднюю брюшную стенку. Местом выслушивания почечных артерий спереди является точка, которая находится на 2-3 см выше пупка и на таком же расстоянии кнаружи от пупка.

Для того, чтобы выслушать почечные артерии сзади, пациенту необходимо принять положение сидя. Стетоскоп устанавливается над свободным краем 12-го ребра. Приведенные выше характеристики сердечных тонов и шумов далеко не полные. Их можно классифицировать по многим другим параметрам. И все это многообразие можно получить благодаря, казалось бы, простому, но очень важному и не менее информативному методу диагностики — аускультации.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Наверх